BIOETICA

BIOETICA: 6º. Período.

CATEDRÁTICO: Dr. Mario Andrés Aquino López

INTRODUCCION A LA BIOETICA

Sumario:

1. Origen e historia de la bioética

2. Alcance de la bioética

3. Algunas aportaciones de la bioética al debate filosófico

4. Fundamentaciones de la bioética

5. Matizaciones al enfoque principialista de la bioética

6. Fines y medios en la bioética

7. Bioética y derecho

8. Algunos peligros asociados a la invocación a la bioética

9. Bioética y percepción pública de la biotecnología

10. Evaluación de tecnologías y bioética

11. Lecturas recomendadas

1. Origen e historia de la bioética

La ética es la reflexión crítica sobre los valores y principios que guían nuestras decisiones y comportamientos.

La palabra bioética es un neologismo acuñado en 1971 por Van Rensselaer Potter (en su libro Bioethics: bridge to the future), en el que este autor englobaba la "disciplina que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos". La prestigiosa Encyclopedia of Bioethics (coordinada por Warren Reich) define la bioética como "el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales". En la actualidad abarca no sólo los aspectos tradicionales de la ética médica, sino que incluye la ética ambiental, con los debates sobre los derechos de las futuras generaciones, desarrollo sostenible, etc. (De hecho, el libro de Potter trataba las cuestiones éticas en relación al medio ambiente con perspectivas evolutivas, pero posteriormente el término bioética se ha usado sobre todo para referirse a la nueva ética médica y a la ética de los nuevos avances en biomedicina).

En 1972 André Hellegers crea el Instituto Kennedy de Bioética, en la Universidad Georgetown (Washington DC), siendo esta la primera vez que una institución académica recurre al nuevo término. Según Warren Reich (1993), la palabra bioética ha tenido éxito en imponerse porque es muy sugestiva y poderosa: "sugiere un nuevo foco, una nueva reunión de disciplinas de una forma nueva y con un nuevo foro que tendió a neutralizar el tinte ideológico que la gente asociaba con la palabra ética".

El objetivo de la bioética, tal como la "fundaron" el Hastings Center (1969) y el Instituto Kennedy (1972) era animar al debate y al diálogo interdisciplinar entre la medicina, la filosofía y la ética, y supuso una notable renovación de la ética médica tradicional.

Pero ¿qué acontecimientos intervinieron en este nacimiento de la moderna bioética? Hoy está claro que un factor determinante fue el surgimiento de una serie de "paradojas" creadas por el propio avance de la medicina y la tendencia a extender las prestaciones sanitarias:

· Para muchos autores, el nacimiento de la bioética (aunque todavía no se le daba ese nombre) ocurrió en 1962, cuando en Seattle (estado de Washington) se decidió crear un comité de legos (no médicos) para decidir qué pacientes tenían preferencia para beneficiarse de la entonces reciente máquina de hemodiálisis. La pregunta subyacente era ¿por qué un avance médico debería crear una nueva discriminación médica? ¿Quién y cómo elegía a los candidatos? La novedad estribaba precisamente en que la respuesta a estos interrogantes no recaía sobre los médicos, sino sobre una representación de la comunidad.

· Aunque el Código de Nuremberg (1948) había tratado por primera vez el tema de la experimentación en humanos, en los años 60 se tomó conciencia de que incluso en una sociedad democrática, la misma investigación biomédica sobre sujetos humanos planteaba una gran cantidad de problemas que había que encarar adecuadamente. En 1972 se divulga el llamado "caso Tuskegee", un estudio hasta entonces secreto, en el que 400 individuos de raza negra habían dejado de ser tratados contra la sífilis (a pesar de que ya existían tratamientos eficaces) con objeto de estudiar la evolución "natural" de la enfermedad. El congreso de los EE.UU. establece la "Comisión Nacional para la Protección de los sujetos humanos en el campo de las Ciencias Biomédicas y del Comportamiento". En 1978 esta Comisión publica el llamado "Informe Belmont", con directrices para la protección de los individuos que participen como sujetos de experimentación en Biomedicina, basados en los principios de autonomía, beneficencia y justicia.

· A partir de 1967, con los primeros trasplantes de corazón, se plantea el problema de cómo definir la muerte clínica. En 1968 la facultad de medicina de la Universidad de Harvard publica un artículo donde plantea el nuevo criterio basado en la muerte cerebral.

· A su vez esto conectaba con algunos dramáticos casos de coma irreversible, lo que animó el debate sobre la eutanasia y el "derecho a la propia muerteSe reconocía por primera vez que la propia tecnología de soporte vital planteaba la cuestión sobre la eticidad o no de mantener en estado vegetativo a individuos que nunca volverían a tener una vida consciente.

· Una de las recomendaciones del Tribunal Supremo que intervino en el caso Quinlan fue la de que los hospitales creasen "Comités de ética" capaces de enfrentarse a este tipo de conflictos. Surgieron directrices sobre la reanimación, sobre el empleo o no de tratamientos costosos para mantener con vida recién nacidos con graves anomalías, etc.

· Uno de los factores principales en la transición hacia la bioética fue la crisis del concepto paternalista de beneficencia médica heredado de la tradición hipocrática. El médico ya no puede imponerse (siquiera benevolentemente) al paciente, sino que éste ha de ser informado, para que pueda ejercer sus irrenunciables derechos de autonomía y pueda conceder el consentimiento a los tratamientos. En 1972 se promulga en EE.UU. la Carta de los Derechos de los Enfermos. Las necesidades y preferencias de los pacientes tenían que ser defendidas con fuerza, sobre todo ante una poderosa tecnología mirada a veces con suspicacia, y ante las instituciones.

· La universalización de los servicios sanitarios en gran parte de los países occidentales ha obligado a plantearse cómo financiar y distribuir equitativamente unos recursos limitados, y cómo regular el acceso a distintas tecnologías por parte de los ciudadanos. ¿Cómo se atienden las necesidades básicas sanitarias de todos los ciudadanos? Pero ¿qué son necesidades básicas? ¿Cómo se diferencia entre lo necesario y lo accesorio?

En los años recientes, los avances en Genética y el desarrollo del Proyecto Genoma Humano, en conjunción con las tecnologías reproductivas, están ampliando aún más el campo de la Bioética, obligando a buscar respuestas a retos nuevos:

· cuestiones sobre reproducción humana asistida. Estatuto ético del embrión y del feto. ¿Existe un derecho individual a procrear?

· sondeos genéticos y sus posibles aplicaciones discriminatorias: derechos a la intimidad genética y a no saber predisposiciones a enfermedades incurables

· modificación genética de la línea germinal: ¿es moral "mejorar" la naturaleza humana?

· clonación y el concepto de singularidad individual; derechos a no ser producto del diseño de otros

· cuestiones derivadas de la mercantilización de la vida (p. ej., patentes biotecnológicas)

El desarrollo de la bioética fue en sus primeros años un fenómeno casi exclusivamente americano. Daniel Callahan, fundador del Hastings Center ha resumido (1993) los factores que contribuyeron a la aceptación de los estudios bioéticos en los EE.UU.:

· Aunque algunos de los más importantes bioeticistas eran teólogos o creyentes, enseguida los análisis dejaron de lado a la religión, para centrarse en una bioética laica que pudiera ser operativa en un mundo pluralista. El discurso bioético se sustentaba principalmente en los derechos cívicos, el pluralismo ideológico y se buscaba un consenso y unas estrategias ante esa diversidad cultural.

· Ello supuso que la bioética americana hablara un lenguaje de "regulaciones" y "directrices" capaz de enfrentarse a temas complejos. No se trataba tanto de buscar una fundamentación común, sino que partiendo de distintas tradiciones, se llegara a consensos sobre temas concretos, conforme estos se iban planteando. Esto se ha reflejado en Comités de revisión institucionales, en Comisiones asesoras al Presidente o al Congreso.

· La bioética americana conectó muy bien con la ola de liberalismo político dominante en las elites educadas, que reconocían como propio el lenguaje de derechos y libertades individuales en una economía de mercado.

Sin embargo, recientemente la propia bioética americana está tomando consciencia de los límites y aporías de un enfoque demasiado escorado hacia los derechos individuales, y está intentando introducir las cuestiones de la justicia distributiva, así como el no olvidar que su finalidad no es estrictamente de llevar a la armonía, sino que también ha de poseer una dimensión "profética", de plantear dudas a ciertos presupuestos no debidamente elaborados de las sociedades avanzadas.

2. Alcance de la bioética

La bioética no sólo trata las cuestiones morales en el ámbito de la biomedicina, sino que además incluye:

· cuestiones epistemológicas: modelos explicativos sobre la conducta humana (p.ej. debate entre el determinismo biológico y la influencia ambiental), metáforas y modelos sobre el papel de los genes, etc.

· Cuestiones ontológicas (estatuto de lo humano al comienzo y al final de la vida; estado vegetativo persistente; relación entre la dotación genética y la identidad del individuo, etc.).

La bioética se desarrolla en el contexto de una sociedad pluralista, ajena a los grandes relatos unificadores de tipo religioso o ideológico. Por lo tanto, la bioética es una ética civil que se sustenta en la racionalidad humana secularizada, capaz de ser compartida por todos, en un terreno filosófico neutro. Como dice Marciano Vidal (1989) "más allá de un ordenamiento jurídico y deontológico, y más acá de las convicciones religiosas".

· Es una ética laica, racional, que formula la dimensión moral de la vida humana en cuanto ésta tiene de repercusión para la convivencia ciudadana en general. Pero con la consciencia de las limitaciones de la razón, es decir, evitando el racionalismo ingenuo.

· Es una ética pluralista: acepta la diversidad de enfoques, desde los que se intenta construir un acuerdo moral en una unidad superior.

· Es una ética "mínima" (Adela Cortina), es decir, el mínimo común denominador moral de una sociedad pluralista, que garantiza al mismo tiempo la diversidad de proyectos humanos (culturales, religiosos, etc.). En esta línea se situarían igualmente los intentos del teólogo Hans Küng de una Ética Mundial por medio del diálogo de las distintas religiones, que pudiera llegar a unos acuerdos sobre valores y fines vinculantes. En cuanto ética mínima, no puede aspirar a ser totalizadora, y por lo tanto no se identifica con la visión de ninguna religión, que plantea cosmovisiones opcionales. En cuanto ética común, sus contenidos no pueden depender de simples preferencias personales, sino que reflejarían cierto grado de consenso social derivado de la racionalidad.

· Sus contenidos se van descubriendo tras evaluación y discusión crítica, por sucesivas convergencias surgidas de la común racionalidad humana. Se trata, pues, de una ética dinámica y enraizada en la historia, que acepta moverse provisionalmente en la duda y en la perplejidad, pero que avanza hacia niveles cada vez mayores de búsqueda del bien y de la justicia para toda la humanidad, contrastando sus conclusiones continuamente con la realidad de cada momento y de cada cultura.

En resumen, la actual bioética pretende ser universal, alejada de los puros convencionalismos o preferencias personales, consciente de las limitaciones de la razón humana y atenta a los contextos culturales concretos.

Prudencia y riesgo en la decisión ética (Masiá, 1998)

Este autor plantea que entre los extremos de un normativismo ético inflexible y del mero capricho personal, quizá debiéramos acostumbrarnos a una moral interrogativa y dinámica, que ilumine las decisiones concretas con sabiduría práctica. Según Ricoeur (1990) "la sabiduría práctica consiste en inventar las conductas que satisfarán mejor las excepciones exigidas por nuestra solicitud para con las personas, traicionando lo menos posible las normas...Consiste en inventar los comportamientos justos y apropiados a la singularidad de cada caso. Pero esto no significa que haya que dejar el juicio en manos de la arbitrariedad". No se trata de aplicar deductivamente las reglas generales al caso particular, ni se trata de formular simplemente una excepción. Según Masiá, se trata de "deliberar sobre el caso concreto bajo una doble luz: la luz de la situación concreta y la luz de unos criterios, fines o valores que orientan la vida humana". De este modo, ante situaciones parecidas, la sabiduría práctica puede dar respuestas diferentes que son igualmente correctas. Según Ricoeur, existen tres características de esta sabiduría práctica:

· es prudente asegurarse que posturas distintas se apoyen en un mismo criterio de respeto;

· la búsqueda del justo medio no debe degenerar en una especie de vía media de compromiso;

· los juicios pueden evitar la arbitrariedad si se busca la ayuda de otras personas.

Papel de las cosmovisiones culturales y religiosas

El encumbramiento de la ética secular se ha basado demasiado a menudo en una imagen ingenua sobre una supuesta neutralidad y universalidad de la razón, olvidando el aspecto cultural de los problemas bioéticos, con pérdida de las riquezas de las tradiciones culturales y religiosas. Para Masiá, muchos de los problemas bioéticos son en realidad problemas culturales, "porque nuestra manera de percibir cuáles son y dónde están los valores que consideramos básicos viene configurada por nuestra manera de ver el mundo". En este sentido, por ejemplo, la sociedad de consumo individualista puede tender a ver como "mal adaptados" a los deficientes, a los ancianos, etc. Sin embargo, lo que está mal adaptado es el entorno, incapaz de acoger e integrar a esas personas. Precisamente las tradiciones culturales, como por ejemplo el cristianismo, con su peculiar sensibilidad procedente de la fe, puede suponer un referente "profético" capaz de influir en la sociedad para que ésta reconozca estos valores y humanice el cuidado de los miembros más débiles. La teología tendrá mucho que aportar a la visión sobre la vida y la muerte, no dando "recetas prefabricadas", sino una cosmovisión suscitadora de valores, que se ofrecen, sin imponerse, a la sociedad, unas propuestas utópicas que "sacudan" ciertas creencias y prejuicios enquistados, que permitan buscar, con los demás, alternativas sobre las prioridades para un desarrollo auténticamente humanizante.

3. Algunas aportaciones de la bioética al debate filosófico

Según Miguel Moreno (1996), las principales aportaciones de la bioética al debate filosófico son:

· Clarificación conceptual y epistemológica, suministrando elementos (siquiera parciales y provisionales) que ayudan a resolver ciertos problemas o a arrinconar ciertos pseudoproblemas o polémicas como triviales o irrelevantes.

· Justificación de propuestas y alternativas, proponiendo procedimientos y métodos de discusión racional e intersubjetiva, dando argumentos válidos al menos en determinados contextos culturales y momentos históricos.

· Plantear nuevas cuestiones filosóficas (como p.ej., el rediseño tecnológico de la naturaleza humana o la dirección de nuestra propia evolución).

· Aportar nueva luz o perspectivas renovadas a viejos problemas (como p.ej., el debate determinismo-libertad, el valor de la vida humana, valor y uso de la naturaleza).

4. Fundamentaciones de la bioética

Véanse los textos de:

· Diego Gracia (1989)

· Beauchamp & Childress (1999)

· Goikoetxea (1999)

· Jonsen et al. (1998)

Valor absoluto de la persona

Deriva de la idea kantiana de que las personas no son meros medios, sino fines en sí mismas. Sin embargo, nos encontramos con problemas que no se han resuelto de modo unánime: dependiendo del estatuto ontológico que se conceda a los no nacidos (embrión, feto), se hace hace necesaria o no la misma consideración que a la vida humana nacida. La determinación del estatuto del embrión no depende solamente de datos biológicos, sino de consideraciones sociales y culturales no compartidas por todos, aunque ello no debe dar pie al relativismo, sino que debe animar a seguir buscando y debatiendo.

El valor de la persona humana es una intución o "a priori" que sirve de marco referencial para elaborar la bioética. Por lo tanto, el ser humano tiene dignidad, y no precio. De aquí se deriva el que todas las personas merecen la misma y absoluta consideración y respeto.

Los cuatro principios de la bioética

Pretenden dar contenido al esbozo moral que supone la declaración del valor y dignidad de la persona. (Véase también Beauchamp & Childress 1999).

Principio de no maleficencia

Este principio ya se formuló en la medicina hipocrática: Primum non nocere, es decir, ante todo, no hacer daño al paciente. Se trata de respetar la integridad física y psicológica de la vida humana. Es relevante ante el avance de la ciencia y la tecnología, porque muchas técnicas pueden acarrear daños o riesgos. En la evaluación del equilibrio entre daños-beneficios, se puede cometer la falacia de creer que ambas magnitudes son equivalentes o reducibles a análisis cuantitativo. Un ejemplo actual sería evaluar el posible daño que pudieran ocasionar organismos genéticamente manipulados, o el intento de una terapia génica que acarreara consecuencias negativas para el individuo.

Principio de beneficencia

Se trata de la obligación de hacer el bien. Es otro de los principios clásicos hipocráticos. El problema es que hasta hace poco, el médico podía imponer su propia manera de hacer el bien sin contar con el consentimiento del paciente (modelo paternalista de relación médico-paciente). Por lo tanto, actualmente este principio viene matizado por el respeto a la autonomía del paciente, a sus valores, cosmovisiones y deseos. No es lícito imponer a otro nuestra propia idea del bien.

Este principio positivo de beneficencia no es tan fuerte como el negativo de evitar hacer daño. No se puede buscar hacer un bien a costa de originar daños: por ejemplo, el "bien" de la experimentación en humanos (para hacer avanzar la medicina) no se puede hacer sin contar con el consentimiento de los sujetos, y menos sometiéndolos a riesgos desmedidos o infligiéndoles daños. Como dice Hans Jonas (1997 edición española), aunque la humanidad tiene un interés en el avance de la ciencia, nadie puede imponer a otros que se sacrifiquen para tal fin. Matizado de esta manera, el principio de beneficencia apoya el concepto de innovar y experimentar para lograr beneficios futuros para la humanidad, y el de ayudar a otros (especialmente a los más desprotegidos) a alcanzar mayores cotas de bienestar, salud, cultura, etc., según sus propios intereses y valores.

También se puede usar este principio (junto con el de justicia) para reforzar la obligación moral de transferir tecnologías a países desfavorecidos con objeto de salvar vidas humanas y satistacer sus necesidades básicas.

Principio de autonomía o de libertad de decisión

Se puede definir como la obligación de respetar los valores y opciones personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le atañen vitalmente. Supone el derecho incluso a equivocarse a la hora de hacer uno mismo su propia elección. De aquí se deriva el consentimiento libre e informado de la ética médica actual.

Principio de justicia

Consiste en el reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del bienestar vital, evitando la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios. Este principio impone límites al de autonomía, ya que pretende que la autonomía de cada individuo no atente a la vida, libertad y demás derechos básicos de las otras personas.

Se pueden plantear conflictos no sólo entre miembros coetáneos de un mismo país, sino entre miembros de países diferentes (p. ej., acceso desigual a recursos naturales básicos), e incluso se habla de justicia para con las generaciones futuras.

Nuestra cultura ha sido más sensible al principio de autonomía, a costa del principio de justicia, pero es posible que la misma crisis ecológica nos obligue a cambiar este énfasis. La justicia e igualdad de los derechos de los seres humanos actuales y la preservación de condiciones viables y sostenibles para las generaciones futuras pueden hacer aconsejable, e incluso obligatoria, una cierta limitación del principio de autonomía, sobre todo en una sociedad de mercado que espolea el deseo desmedido de nuevos servicios y bienes, y en la que el individuo atomizado reclama ilimitadamente "derechos" de modo narcisista (H. Jonas: El principio de responsabilidad).

Los países industrializados, con menos población que los paises pobres, contaminan más y derrochan más recursos. Las sociedades opulentas deberían bajar del pedestal la autonomía desmedida que va en detrimento del desarrollo justo y viable para todos.

5. Matizaciones al enfoque principialista de la bioética

A.R. Jonsen y S. Toulmin, en The abuse of casuistry (1988) proponen que frente a la tiranía de los principios se rehabilite la casuística, sobre todo allí donde hay que tomar decisiones concretas (medicina, ética aplicada, derecho, administración pública). Las característas de esta propuesta son:

· las decisiones se hacen caso a caso

· las conclusiones son provisionales, atendiendo a la aparición de nuevas circunstancias que ayuden a matizar las opciones anteriores

· enfoque no deductivista, sino analógico. Se recurre a máximas y valores generales que hay que ir comprendiendo al intentar estudiarlos y aplicarlos caso por caso

· taxonomía de casos, según sus semejanzas y diferencias.

Este plantemiento queda perfectamente reflejado en un texto de gran influencia en los EEUU: A.R. Jonsen, M. Siegler & W.J. Winslade (1998) Clinical Ethics (4ª edición). La ética médica americana, como dice James Drane (en Gafo, 1988) "se desenvuelve en un contexto relativista y plurarista, pero se inspira en la ciencia y se apoya decididamente en el postulado científico que exige someter toda propuesta a su operatividad en la vida real".

Dentro de la tradición americana, uno de los textos más influyentes es el de Tom L. Beauchamp y James F. Childress (1999) Principios de Ética Biomédica. (La primera edición americana es de 1979), que se basa en los cuatro principios antes enunciados. En caso de conflictos entre algunos de estos principios, habrá que ver cuál de ellos tiene prioridad, lo cual se suele decidir en función de las consecuencias. Al contrario que la tradición europea, la americana no busca tanto una fundamentación en principios filosóficos cuanto en valores ampliamente compartidos culturalmente. El principio de beneficencia va unido al de autonomía, matizado por el principio de justicia, para compensar las desigualdades introducidas por los dos anteriores. De esta manera, la tradición utilitarista centrada en los derechos individuales establece la preeminencia de la autonomía individual. Los conflictos tienden a ser resueltos recurriendo al método del "observador ideal" desarrollado por John Rawls en A Theory of Justice (1971).

En cambio, la tradición europea (continental) ha estado más influida por los intentos de fundamentación sobre principios absolutos, como es el caso del imperativo categórico kantiano, que generarían obligaciones morales absolutas: no maleficencia y justicia. Estos dos principios regulan el bien común y jerárquicamente son superiores (en caso de conflicto) al de autonomía, que se refiere al bien particular de cada individuo.

Entonces, según Diego Gracia (1992), los cuatro principios se ordenan en dos niveles:

· nivel 1: no maleficencia y justicia. Es el nivel que podemos llamar de "ética de mínimos", en el que se nos puede obligar desde fuera, porque regula el bien común. Se refiere a las obligaciones "perfectas" que generan deberes negativos transitivos (lo que no se debe hacer a otros). Socialmente vendría regulado por el Derecho.

· nivel 2: autonomía y beneficencia. Es el nivel de "ética de máximos", relacionado con el proyecto vital que cada persona libremente escoge en la búsqueda de la felicidad y de la plasmación de sus propios valores. Se refiera a las llamadas obligaciones "imperfectas", que me puedo exigir a mí, pero no que no puedo imponer a los demás. Este nivel sería el correspondiente al estudio de la Moral.

La bioética puede ser un procedimiento fundamentado o fundamento procedimental para tomar decisiones en los ámbitos conflictivos de la Biomedicina. Se basa en buena parte en principios éticos generales y en Declaraciones de Derechos Humanos, que al ser ampliamente compartidos, suministran un marco sólido de referencia para discutir racionalmente la rica casuística que plantean los avances tecnológicos en su interacción con la vida.

Para Diego Gracia la nueva casuística, al estilo de Jonsen tiene importancia, pero debe conectarse con una adecuada fundamentación. En el jucio moral hay un momento de razonamiento deontológico o a priori (atento a los principios generales), y otro teleológico o a posteriori (una fase "experiencial", en la que se ponen a prueba los principios en cada caso concreto). Su esquema ético incluye varias fases:

1. Sistema de referencia moral

a. premisa ontológica: el hombre, en cuanto persona, tiene dignidad y no precio

b. premisa ética: todos los hombres son iguales y merecen igual consideración y respeto

2. El momento deontológico del juicio moral

a. nivel 1 (público): no maleficencia y justicia

b. nivel 2 (privado): autonomía y beneficencia

3. El momento teleológico del juicio moral

a. evaluación de las consecuencias objetivas del nivel 1

b. evaluación de las consecuencias subjetivas del nivel 2

4. El juicio moral

a. Se contrasta la regla en el caso particular

b. Se evalúan las consecuencias del acto, para ver si se puede hacer una excepción a la regla

c. Contraste de la decisión tomada con el sistema de referencia

d. Toma de decisión final

La fase 2) constituye el llamado "esbozo moral", que nos permite dar contenidos materiales a la intuición fundamental de la fase 1). Estos principios son puestos a prueba en la fase 3) sobre la base de las consecuencias. Debido a que los principios se elaboran y descubren históricamente, no son absolutos (aunque sí universales), sino que son deberes prima facie, que pueden admitir excepciones. Precisamente la fase 4) está dirigida al análisis de efectos y circunstancias de cada caso particular, con objeto de argumentar si se puede admitir una excepción. Pero las excepciones se basan precisamente en la calibración de las consecuencias, de modo que la admisión de la excepción garantice la consideración y respeto de los seres humanos. Por ejemplo, todos hemos recurrido alguna vez a la "mentira piadosa": se trata de una excepción al principio (no absoluto) de que hay que decir la verdad, que se justifica porque en determinadas circunstancias seguir al pie de la letra ese principio puede tener consecuencias negativas para otras personas y atentar contra principios y valores de orden superior.

Manuel Atienza ha realizado una crítica a algunos de los postulados de Diego Gracia, centrada en que la jerarquización de principios implicaría una petición de principio. Igualmente critica la supuesta conexión del Derecho con la ética de mínimos. Atienza propone usar el Derecho como una prolongación de la moral, como un mecanismo para positivizar la ética (juridificar metodológicamente la bioética). En Derecho existen conflictos cuya resolución consiste precisamente en ponderar principios contrapuestos, y por ello existe una metodología que podría resultar útil a casos concretos de los principios de la bioética.

Propone recurrir a principios secundarios, que surgen en casos difíciles, y que matizarían los principios primarios. En un comité de ética, quien pretenda recurrir a estos principios secundarios asume la carga de la prueba: ha de demostrar que se dan las circunstancias para la aplicación de tales principios.

Para aplicar estos principios hay que pasar a las reglas. Hay que construir un conjunto de pautas específicas que resulten coherentes entre sí, y que sean capaces de resolver los problemas prácticos.

¿Por qué no usar el "modelo judicial" de resolución de casos en los comités de ética como un sistema aceptable de racionalidad práctica? Esto tendría además la ventaja de que se iría creando una "jurisprudencia bioética" que permitiría que la reflexión siguiera avanzando.

6. Fines y medios en la bioética

Un punto relativamente descuidado del debate bioético, pero esencial a la hora de discutir los aspectos de justicia en el acceso a los servicios biomédicos, es el de la conexión entre los fines de la biomedicina y los medios técnicos disponibles. Para Daniel Callahan (1996) hay dos factores que inciden sobre esta cuestión:

· Tendencia de la medicina a introducir nuevas tecnologías, a menudo muy caras, y previstas para el beneficio individual y no tanto para el beneficio de la población general.

· Las tecnologías biomédicas están modificando continuamente la imagen tradicional de lo que es "funcionamiento normal de nuestra especie". Se está redefiniendo la noción estadística de "normalidad", de modo que nos estamos deslizando hacia unos fines de optimización e incluso "mejora" de nuestra naturaleza.

¿Es legítimo emplear inmensos recursos económicos del entramado clínico e investigador en seguir ampliando los límites normales sobre todo si esto es a costa de descuidar atención más básica para mayor número de personas? A estos interrogantes no se puede responder si previamente no se ha discutido cuales son los fines y los bienes que pretendemos obtener de la Medicina. El no haber abordado esto explica en parte la ya vieja dificultad para:

1. definir lo que debe ser un "paquete básico" de servicios sanitarios para todos (un problema sobre todo en los EEUU, que a diferencia de Europa, carece de un sistema público universal y gratuito de salud)

2. incapacidad de llegar a un acuerdo sobre la "futilidad" en tratamientos médicos (sobre todo en enfermos terminales)

3. determinar qué clase de salud debemos lograr para los ancianos, y cómo hacerlo

4. qué clase de cuidados sanitarios proporcionar a aquellos pacientes en los que las únicas opciones aplicables son extraordinariamente costosas.

La bioética ha oscilado entre la insistencia en criterios formales a menudo inflexibles pero carentes de contenido, y los criterios de procedimiento, pero no ha encarado la cuestión central sobre lo que entendemos como bienes humanos o los fines de la medicina. Y mientras esto no se haga, corremos el riesgo de no llegar a ninguna solución significativa en muchos de los debates abiertos.

Norman Daniels (1996) ha intentado responder a este desafío conectando su teoría de la justicia con el interés por los fines. Aboga por procedimientos públicos y justos que establezcan la legitimidad de crear límites para ciertos servicios médicos. Pero hay que salvar la tentación de pretender realizar esto meramente por agregación de preferencias en un proceso formalmente democrático. No se trata solamente (ni principalmente) de maximizar la sastisfacción de preferencias, sino que la clave es la deliberación sobre buenos razonamientos, al menos sobre razones que todos los ciudadanos puedan aceptar (a pesar del legítimo pluralismo de intereses). El proceso deliberativo debería dar razones aceptables por todos como base para hacer decisiones sobre cómo proteger la funcionalidad biológica normal de la población, habida cuenta de los límites presupuestarios. Esto es muy importante en relación con nuevas tecnologías (de soporte vital, de trasplantes, servicios reproductivos y genéticos). Si se hacen explícitas las razones para adoptar ciertas tecnologías, entonces habría una base para un diálogo social más amplio y para una deliberación sobre los fines de la medicina. Con el tiempo las entidades de servicios sanitarios podrían articular una concepción más calibrada de cómo proporcionar servicios de alta calidad a la población con presupuestos que irremediablemente son limitados.

Evandro Agazzi, en El bien, el mal y la ciencia (Madrid: Ed.Tecnos, 1996) ha escrito profundas páginas sobre los conflictos que el sistema de ciencia-tecnología plantea a las exigencias de la vida, conectando con la cuestión de los fines. La extensión de las categorías del discurso científico ligadas a su carácter empírico y antimetafísico a todas las áreas de la vida ha cortado la posibilidad de atribuir sentidos precisos a conceptos como bien, mal y deber. La primera consecuencia es que la esfera de lo moral se relegó a la intimidad de la persona (juicios subjetivos), pero enseguida esa esfera dejó de ser respetada y fue directamente atacada con los criterios de la ciencia (tendencia al cientifismo). De ello ha derivado un vaciamiento del contenido ético y la falta de responsabilidad del hombre contemporáneo.

Pero aunque el sistema tecnológico no tuviera fines en sí mismos, en la práctica, al ser el entorno en que vivimos, nos impone continuamente modificar nuestros fines para adaptarlos a la técnica. El hombre contemporáneo acaba aceptando los criterios tecnológicos como patrones de admisibilidad de sus propias acciones, vaciando con ello el ámbito de competencias de la moral respecto de sus propias acciones. La tecnología no sólo no se detiene ante el jucio moral, sino que pretende en cierta manera juzgar a la moral, invalidando propuestas morales que no concuerden y se amolden al sistema tecnológico. El sistema tecnocientífico modifica todas las formas de vida, crea nuevas creencias, comportamientos, ideologías, etc., y en este sentido no es neutral. Como máximo podríamos permanecer neutrales nosotros, cerrando los ojos a la realidad, pensando que tal estado de cosas es bueno.

Aunque el sistema tecnocientífico tiende a seguir su propio curso, se puede y se debe emitir un juicio de valor sobre él, y podemos influir (si queremos y nos dotamos de las instituciones adecuadas) en cambiar su estructura y dirección. El problema es que para hacer tal cosa hacen falta referencias externas fuertes. Pero en una sociedad postmodernista y altamente relativista, incapaz de dialogar sobre fines (más allá de la sacrosanta autonomía personal), esto va a ser extremadamente difícil. Más que acusar a la ciencia y a la tecnología, deberíamos preguntarnos si este estado de cosas se ha debido al abandono del compromiso e investigación en valores que guiaran los fines.

7. Bioética y derecho

En las relaciones entre bioética y derecho hay dos posibles tendencias (Moreno, 1995):

· legalista y rigurosa: pretender elaborar leyes muy detalladas adaptadas a los diversos casos que se piensa pueden surgir (pero con el riesgo, como se ha visto con algunas, de que los avances técnicos permitan encontrar huecos legales o creen determinadas paradojas, o que permitan soluciones no previstas por el espíritu de la ley).

· Abierta e inductivista: se reconoce que no se pueden prever todos los avances y todas las situaciones posibles creadas por una tecnología que avanza a un ritmo tan rápido. Pero queda la necesidad de leyes generales que reconozcan principios claros, pero sin descender a demasiados detalles. Queda lugar para que la jurisprudencia vaya incorporando el espíritu de la ley en función de los nuevos contextos científicos y sociales.

Para Adela Cortina (1994) el ethos de una sociedad viene configurado por el diálogo entre la moral cívica (conjunto de valores que una sociedad democrática comparte), derecho positivo e instituciones políticas. La tarea de la bioética sería inspirar formas de vida respetuosas con las exigencias vitales básicas y llegar a plasmaciones jurídicas sólo cuando sea inevitable. Una dificultad es delimitar lo que son exigencias básicas (derechos exigibles) de lo que son deseos o preferencias subjetivas (que no pueden reclamar su satisfacción jurídica). Esto conduce a preguntar quién puede acceder a determinados servicios sanitarios, y a qué servicios básicos se tiene derecho. Por ejemplo, ¿está obligada la sociedad a ayudar a cualquier individuo a recurrir a técnicas de reproducción artificial?

Daniel Callahan (1996b) ha planteado los dilemas específicos en la sociedad norteamericana en cuanto a las relaciones del derecho con la bioética: "Es como si al público se le presentara una simple y cruda disyuntiva: si piensas que algo realmente es moralmente importante, llévalo a los tribunales o aprueba una ley sobre ello; pero si piensas que hay que dejar aparte a los tribunales o que no debería haber leyes sobre eso, entonces, cállate y deja el tema en el campo de la elección privada. Y cuando decimos "elección privada" en este país, queremos decir una cosa: que no debemos emitir juicios morales sobre las elecciones de los demás, y mucho menos condenas de moral pública de las prácticas de diferentes grupos". El caso es que el tabú a discutir seriamente sobre los usos morales de la libertad y sobre la diferencia entre opciones morales responsables e irresponsables ha conducido mientras tanto a que gran parte de la moral sea elaborada en las cortes de justicia y enraizada en deciciones legales. Para Callahan es sorprendente, por ejemplo, que decisiones judiciales (con amplia repercusión mediática, configuradora del pensamiento de muchos ciudadanos) declaren que "si mi vida termina en una situación de dependencia, debilidad y desorganización mental como de niño, habré perdido mi dignidad" (de persona). Por lo tanto, el legalismo se puede definir como la conversión de problemas morales en problemas legales; la inhibición del debate moral por temor de que sea convertido de esa forma; y la elevación de los jucios morales de los tribunales al estatuto de estándares morales. Callahan no culpa a los jueces, sino a las Iglesias (que o son demasiado sectarias o son demasiado complacientes), a las universidades (demasiado atrapadas por el profesionalismo o por las guerras culturales), a la prensa de opinión (la de izquierdas aburridamente ocupada en atacar a la derecha religiosa, y la de derechas al asalto de los liberales políticamente correctos), y a la vida política (interesada sólo en atacar a los oponentes).

Aceptando el reto de Callahan, Gilbert Meilaender (1996) reconoce que un punto clave estriba en que se tiende a pensar que las leyes están para promocionar las elecciones que cada uno hace. Se ha creado "un ideal del yo que está vacío de contenido, salvo el de la elección" (Callahan). Para Meilaender el problema no está sólo en el legalismo, sino en el hecho de que pensamos que la ley debe garantizar nuestras elecciones privadas, eliminándose con ello de la consideración pública una amplia gama de cuestiones morales. Y pone los siguientes ejemplos:

· ¿Se tiene en cuenta el bien del feto como parte del bien común?

· ¿Se acepta que un ciudadano conceda el derecho a otro de quitarle a él la vida?

· ¿Eliminar al que sufre es un buen método de eliminar el sufrimiento?

Todas estas son cuestiones tanto morales como legales. Pero su respuesta dependerá del valor que queremos dar a las garantías jurídicas para el ejercicio de nuestra autonomía respecto de otros enfoques que podemos haber colocado en el "punto ciego" de nuestros debates. Lo que necesitamos es una comprensión de la ley que considere a los seres humanos como algo más que entidades aisladas de deseo y elección. Hay que tener claro (y someter a crítica) una antropología de base que arroja una visión del hombre como sujeto de deseos, aislado respecto de los demás, supuestamente capaz de una libertad ilimitada que sólo atiende a su propio narcisismo y a la plasmación de su voluntad. Pero ¿de dónde salen los deseos? ¿Cómo se ha decidido que la satisfacción de deseos es el máximo bien? ¿Qué fuerzas generan y manipulan los deseos supuestamente autónomos y "neutros" de los individuos? ¿No está al cabo la satisfacción de deseos y voluntades al servicio de un determinado sistema de intereses económicos espoleados mediáticamente? ¿Se puede obviar todo este cúmulo de factores reales concretos para seguir creyendo en la ficción del individuo autónomo abstracto?

· Es difícil imaginar que la ley deba permanecer silenciosa sobre ciertos temas, como el aborto y la eutanasia, ya que ellos conllevan implicaciones sobre el significado de ser miembro de una comunidad.

· Hay otros asuntos que parecerían caer (casi) totalmente dentro del ámbito privado, pero sobre los que se necesita al menos una comprensión compartida: ahora que tenemos a mano FIV y tecnologías reproductivas y genéticas (incluyendo la clonación), ¿se puede mantener que es de incumbencia exclusivamente privada el modo de traer hijos al mundo? ¿no tendría la sociedad nada que decir si elijo tener un clon de mí mismo, o si elijo "mejorarlo" genéticamente, determinando con mi voluntad algunos de sus rasgos? ¿No tendrá ninguna consecuencia el que empecemos a considerar los hijos como bienes de consumo y de diseño, cuando "produzcamos" nuestra descendencia en lugar de procrear en un contexto de acogida diferente? ¿La ley no tendría nada que decir?

8. Algunos peligros asociados a la invocación de la bioética

Miguel Moreno (1995) ha resumido algunas de las "trampas" que pueden jalonar el curso de la bioética:

1. Considerar la bioética como un mero cálculo de posibilidades técnicas y de relación costes/beneficios. Se asume que los problemas éticos suelen estar asociados a técnicas aún no maduras que presentan problemas de seguridad, pero una vez que tales problemas se solventen, desaparecen los obstáculos éticos para su aplicación. (Algo de esto se está viendo ya con la perspectiva de la clonación en humanos, y sobre la intervención genética en la línea germinal).

2. Invocación a la ética sólo cuando el conocimiento científico y técnico llega a afectar a la sociedad. En este caso se puede tener la tentación de usar la bioética de un modo reactivo, como "amortiguador de impactos sociales" y no como reflexión previa y crítica sobre medios y fines.

3. Invocación al prestigio de la bioética para pedir atención y recursos de investigación. Los científicos y gestores públicos saben que la investigación requiere grandes inversiones, para lo cual pretenden ganar un amplio apoyo social. Esto favorece el surgimiento de una ética informal en los proyectos de investigación, cuyo peligro es el de ser instrumentalizadora, el de "hacer tragar" la irrupción masiva de nuevas tecnologías que favorecen a ciertas capas o sectores. Se trata de una ética domesticada, como trámite publicitario, para cubrir el expediente y acallar conciencias. Este es el peligro de la ética "institucionalizada" en comités oficiales, que intentan cerrar el debate de modo prematuro. También es el recurso de comités ligados a empresas o a grupos profesionales (p.ej., en los servicios de FIV, análisis genéticos, etc.).

Daniel Callahan ha hablado igualmente del riesgo que él llama "de nuestra pandilla" (Bioethics, our crowd, and ideology, Hastings Center Report, nov.-dic. 1996, pp. 3-4), por el que los bioéticos tienden a mimetizar las "guerras culturales" tan características de los entornos académicos de los EEUU: se puede predecir lo que va a decir un bioético conociendo su edad, creencias religiosas (o falta de ellas), educación previa y clase social. Callahan emite varios deseos:

1. Que los expertos no se impliquen en ninguna comisión donde haya una razonable certeza de que su propósito político sea dar legitimidad a una investigación o propuesta política controvertidas. (Esto se relaciona con el punto 3 de las advertencias de Moreno arriba citadas).

2. La bioética debe respetar las distintas posturas que surjan en el debate. El bioético debe defender sus posiciones, pero para ello no debe escamotear el debate, y por lo tanto, sus propuestas deben entrar a dialogar (sin deformarlas ni ridiculizarlas) con propuestas diferentes.

3. Evitar que los foros académicos sean homogéneos, a base de gente de la propia pandilla. Por ejemplo, los biotecnólogos deberían invitar a ecologistas críticos con la ingeniería genética; las revistas "liberales" favorables al aborto deberían invitar a oponentes, (y viceversa), etc.

Albert Jonsen (1996) rompe una lanza en favor de tolerar la riqueza de la perplejidad y ambigüedad que acompaña al debate bioético. Es mejor no cerrar el debate prematuramente, y dejar que durante un tiempo la "zozobra" nos invada, porque ello es garantía de que seguiremos buscando soluciones que no sean simplistas e inflexibles. Para Renée Fox (1996) la prioridad que la bioética americana ha concedido al individualismo le ha apartado de varias clases de temas sociales, especialmente de los que afectan a los más desfavorecidos, y ha levantado una barrera entre entre los temas sociales y los temas éticos.

9. Bioética y percepción pública de la Biotecnología

El interés público por la biotecnología se debe a varios factores (Luján et al., 1996):

· Desde los años 60, debido a las polémicas sobre la energía nuclear y a la crisis ecológica, la tecnología ha sido arrojada al centro del debate público.

· La biotecnología presenta un carácter horizontal, afectando a numerosos sectores de las actividades humanas.

· La biotecnología, al permitir la manipulación racional de la base de la vida, toca una importante dimensión simbólica, entroncada en todas las culturas.

Todavía en muchos sectores tecnológicos y de política científica se piensa que la oposición a la biotecnología se puede "curar" con más información técnica. Este modelo del "déficit cognitivo" ha demostrado ser inoperante, puesto que se ha detectado una mayor oposición en algunos países muy informados de los avances en biomedicina.

Los modernos estudios de percepción pública de riesgos asociados con tecnologías se centran en los modos en que los individuos aprenden sobre su entorno a través de la experiencia. Se pueden distinguir cuatro enfoques:

· cognitivista

· psicosocial

· cultural

· sociológico

Desde los enfoques culturales se plantea que las creencias sobre la naturaleza y sobre el riesgo están socialmente construidos, de modo que cada grupo tiende a percibir distintos tipos de riesgos.Desde los enfoques sociológicos el riesgo se define en función de amenazas a modos de vida y estructuraciones sociales. Está más relacionado con la identidad sociocultural, los valores morales o las relaciones socioeconómicas. En estos enfoques se tiene en cuenta la valoración de los distintos grupos, y no sólo el papel de los expertos.

La bioética puede desempeñar un papel importante en la evaluación de riesgos, ponderando el principio de no maleficencia (evitar daños) con el de beneficencia (hacer el bien).

Sin embargo, uno de los puntos donde tropiezan muchas discusiones es la ambigüedad y polisemia del término "riesgo". No es lo mismo el riesgo como simple potencial de cambiar algo (una idea sin implicaciones morales a priori) que el riesgo como posibilidad de hacer daño. El problema es que a menudo se confunden y mezclan ambos significados. El primero se relaciona (en el ámbito de la biotecnología) con temores más o menos vagos de cambiar lo natural. Pero hay que decir que toda tecnología cambia de una u otra forma nuestras relaciones con lo natural. No es posible que Homo sapiens vuelva a un supuesto estado de naturaleza primigenia. Para bien y para mal, nuestra naturaleza nos ha dotado con la capacidad de usar y adaptar nuestro entorno.

Se puede hacer un intento de taxonomía de los tipos de riesgos:

· riesgos como interferencia con la naturaleza. Ciertos grupos religiosos plasman esta idea ligándola a la metáfora de que no deberíamos "jugar a ser Dios".(Pero hay que decir que el concepto de natural no es inmutable, sino que está construido socialmente, que cambia con el tiempo, las culturas y las religiones).

· Riesgos asociados al mal uso de la tecnología (p. ej., discriminación genética, eugenesia obligatoria...)

· Preocupaciones vagas de miedo, sentimientos de peligro ante lo desconocido.

· Preocupaciones concretas sobre impactos negativos sobre la salud o el medio ambiente.

Una cualidad de la bioética en su reflexión sobre la ingeniería genética es que nos ha obligado a pensar de nuevo nuestras ideas sobre

· la evaluación de riesgos

· el impacto de la tecnociencia en la sociedad

· el control social en la tecnociencia

· la finalidad de nuestras sociedades. Este es quizá el punto más importante, aunque seguramente el más difícil de implantar políticamente, ya que supone realizar una crítica social acerca de los valores explícitos e implícitos que nos guían, incluyendo la imagen del hombre y sus necesidades y deseos en un sistema donde se han enquistado numerosos prejuicios que a menudo sirven a intereses minoritarios (pero controlados por poderosas fuerzas políticas y económicas). Langdon Winner habla al respecto de que debemos reevaluar el "contrato social implícito" que hemos realizado con el entramado tecnocientífico y económico.

Una dificultad, acentuada por la sociedad posmoderna alejada de relatos unitarios dotadores de sentido, es la aparente heterogeneidad de valores de los individuos, grupos y naciones. Sin embargo, ciertos estudios de opinión multiculturales pueden suministrar materiales para diseñar una ética descriptiva común. Una de las conclusiones de estos estudios es que no hay tantas diferencias en las opiniones éticas entre distintos países y culturas en relación a los valores fundamentales. Ello quizá tenga que ver con el hecho de que los distintos países se están acercando a estrategias educativas y culturales parecidas. La conclusión es que quizá sea más fácil de lo que se pensaba un acercamiento universal por acuerdo a la regulación de las tecnologías biológicas.

La evaluación de riesgos no se puede dejar en manos exclusivamente de "expertos", ya que incluye no sólo valoraciones técnicas y económicas, sino percepciones éticas, estéticas, religiosas, etc., que aunque a menudo sean vagas, no pueden ser pasadas por alto, al ser expresión de profundos y legítimos sentimientos culturales.

La evaluación de riesgos no debe basarse exclusivamente en análisis de costes/beneficios, ya que frecuentemente hay valores "intangibles" no cuantificables. Sin embargo, también habría que aceptar que en todas las intervenciones del hombre sobre la naturaleza hay incertidumbres que no se pueden prever a priori. La ética de la responsabilidad nos obliga a la cautela, pero no a quedarnos inmovilizados.

Una cuestión central es la de los fines. No es lo mismo una biotecnología aplicada prefencialmente a resolver problemas de amplias capas de la población (p.ej., cabe imaginar que la Ingeniería Genética pudiera abordar resolver suministro alimentario al Tercer Mundo) que una biotecnología centrada exclusivamente en aumentar la productividad y el beneficio económico privado, a costa de un mejor reparto de la riqueza y del equilibrio ecológico.

10. Evaluación de tecnologías y bioética

El modelo tradicional de evaluación de tecnologías era unileteral y reactivo: sólo consideraba los efectos que la técnica (una vez madura) podría tener sobre la sociedad, pero no tenía en cuenta la posibilidad de que la sociedad pudiera crear instituciones democráticas de consulta y control sobre la tecnología. Además, se tendía a considerar casi exclusivamente la cuestión de la eficacia, seguridad y riesgos "cuantificables", quedando las cuestiones éticas y sociales más profundas en un segundo plano, cuando no directamente ignoradas.

La inoperancia del modelo de evaluación tradicional, junto con la presión social cada vez más intensa, que pide una mayor implicación de los ciudadanos en las decisiones tecnológicas ha impulsado nuevos modelos constructivistas, como una vía más adecuada para evaluar y gestionar los riesgos e intentar gobernar el cambio tecnológico. Se habla de un nuevo paradigma, denominado Evaluación Constructiva de Tecnologías (ECT). En dicho enfoque se destierra definitivamente la pretensión de una evaluación objetiva y neutral ligada a la opinión exclusiva de expertos, dando más importancia a las opciones sociales y culturales asociadas a ciertas tecnologías y a la socialización de la toma de decisiones. No se puede seguir manteniendo el estricto reparto de papeles entre promotores y controladores, sino que debemos centrarnos en aprender a gestionar esta responsabilidad compartida, implicando a las comunidades afectadas en el proceso de toma de decisiones.

Las actividades de diseño tecnológico deben incluir, desde el principio, el análisis de impactos sociales y ambientales. Pero puesto que es imposible predecir totalmente impactos futuros, y el cambio tecnológico está conducido parcialmente por la experiencia histórica de los actores conforme aquel se va desplegando, se concluye que uno de los objetivos principales de la ECT debe ser la necesidad de experimentación y aprendizaje social como parte integral de la gestión de la tecnología. En este sentido es alentador comprobar que en ciertos países, como en Holanda y Dinamarca, se han introducido elementos de aprendizaje social en el control de nuevas tecnologías, como la Ingeniería Genética. La misma OCDE, en su informe de 1988 sobre "Nuevas tecnologías en los 80: una estrategia socioeconómica", recoge y admite la pertinencia del concepto de ECT.

Brian Wynne ha sido uno de los autores más activos en el nuevo paradigma evaluativo, habiendo abordado el estudio de riesgos en un contexto de aprendizaje social. Su enfoque es reflexivo: presta atención a lo que la tecnología refleja y reproduce por medio de valores, formas culturales y relaciones sociales previos. Frente a la opinión tecnocrática de que la percepción pública de los riesgos es a menudo irracional, Wynne mantiene que tal percepción recoge símbolos, valores y conocimientos esenciales para contextualizar las tecnologías e integrarlas socialmente. Siguiendo la teoría cultural de Mary Douglas, la reflexividad del aprendizaje social implicaría la exposición, investigación y debate sistemático de los modelos sociales implícitos y de los supuestos que estructuran los análisis "factuales" de la tecnología. De esta manera, se traerían a la plaza pública (para su escrutinio) compromisos implícitos que incluyen desde hipótesis virtuales sobre cómo organizar la sociedad hasta prescripciones sociales duras para que la sociedad se acomode a la tecnología. Esto significa también que los "expertos" deben ser espoleados por la crítica y la controversia social, para mirar no sólo al panorama sociopolítico en el que implantar las tecnologías, sino al interior de sus propios marcos previos y a sus modelos sociales conformadores. Este estímulo constructivo requiere un marco institucional que reconozca la necesidad de un tratamiento sistemático y explícito de estas cuestiones.

Esto conduce a admitir que, necesariamente, la evaluación de la tecnología ha de politizarse para ser operativa, y plantea la espinosa cuestión de si las democracias representativas existentes están preparadas para dar cabida a algún tipo efectivo de gestión participativa de la tecnología. Los problemas teóricos y prácticos al respecto pueden parecer, en efecto, abrumadores. La estructuración cognitiva e institucional hacen que el cambio tecnológico sea complicado, pero no imposible: el estudio de casos históricos muestra que es posible en principio modificar las trayectorias tecnológicas mediante la acción concertada de diversos actores sociales y el aprovechamiento de coyunturas favorables. Los experimentos de aprendizaje social deben considerarse como ámbitos en los que se especifican las tecnologías, se definen las necesidades sociales, y se ponen a prueba las representaciones de los usuarios. Requieren que se facilite toda la información a todos los participantes y si queremos que sean operativos, seguramente habrá que crear imaginativas instituciones no controladas por ningún grupo de poder o de presión, que tengan influencia real a la hora de configurar el control político sobre la tecnología. Igualmente se requerirán nuevos modelos teóricos (alejados de la simpleza y linearidad de los antiguos) que permitan facilitar la respuesta a la pregunta de cómo evitar el atrincheramiento social de ciertas tecnologías o la pérdida de opciones positivas debido a que otras alternativas no sean debidamente valoradas.

Una de las inercias mayores que se tendría que resolver es la del modelo económico imperante (asociado al imperativo de proliferación de control tecnológico en todos los ámbitos de la vida humana, y a la idea de "progreso"). Desde el análisis económico, ya no cabe mantener que la tecnología sea un factor exógeno del crecimiento económico, ni que los indicadores económicos al uso midan correctamente muchos de sus costes sociales y ambientales. La tecnología es de hecho, un factor endógeno, que se adapta y se selecciona por los requerimientos y necesidades de la sociedad. La viabilidad de una tecnología no sólo depende de factores económicos, sino también de los sociales, éticos y políticos. La noción tradicional de mercado pierde así su significado, y la intervención del estado ya no se puede predicar solamente bajo los supuestos de fallos del mercado. Las nuevas "reglas de juego" deben garantizar que los efectos adversos de las tecnologías sean menos dañinos que si se dejara libre competencia para todos. Dichas reglas deberían establecerse antes de que los intereses invertidos adquieran privilegios (y las tecnologías en cuestión se atrincheren socialmente) y de modo que la lucha competitiva no amenace con su aplicación compulsiva e indiscriminada. De ahí, de nuevo, la necesidad de un aprendizaje social que garantice una retroalimentación continua que haga que la evolución del sistema tecnológico y económico se adapte a las necesidades sociales y no amenace la viabilidad ecológica. De esta manera, como dice Medina (1992), sin renunciar por completo a la intervención tecnocientífica (algo impensable e irrealizable), se favorecería una cultura y un entorno en los que pudieran coexistir dominios tecnocientíficos junto con dominios sociotécnicos de otro tipo, en los que se podría preservar no sólo el rico patrimonio natural, sino también las diversidades culturales y formas de vida social valiosas.

Por su gran interés, voy a resumir un penetrante artículo del bioético holandés Henk ten Have, que aborda las relaciones ambivalentes entre la ética y la evaluación tradicional de tecnologías, y que aboga por un nuevo enfoque (publicado en Hastings Center Report, sept-.oct. 1995):

La principal limitación de la evaluación de tecnologías (ET) en relación a la ética es que se centra en los aspectos de efectividad y seguridad, pero apenas trata los aspectos morales de un modo sistemático. De hecho, la ética se convierte en tales programas evaluativos en una tecnología más dedicada a resolver problemas.

Limitaciones de la ET:

· El modelo lineal y unidireccional (Tecnología se aplica en la sociedad, en la que puede producir efectos secundarios que se trata de amortiguar) secuestra las cuestiones éticas como preocupaciones de segundo orden que sólo son significativas en la fase final de toma de decisiones políticas. Pero como ya sabemos, la tecnología es una práctica particular que es técnica y social al mismo tiempo, y que se produce en determinados contextos culturales.

· La ET tradicional presupone que hay las tecnologías poseen un ciclo de vida lineal:

1. primero surge el conocimiento básico,

2. luego se desarrolla un prototipo tecnológico,

3. en tercer lugar se evalúa su efectividad y seguridad (en la investigación médica esta es la fase de ensayos clínicos)

4. programas que muestran la aplicabilidad global (programas de demostración)

5. difusión y aceptación general (fase de adopción por los profesionales)

6. entrenamiento en el uso y aplicación a varias categorías de pacientes

El modelo tradicional introduce la ET en la fase en la que la nueva tecnología está comenzando a difundirse (entre la 4 y la 5). Pero el hacer la evaluación cuando la tecnología ya se está diseminando en la práctica médica es demasiado tarde para que constituya apoyo para la toma de decisiones políticas.

· Pero los estudios recientes han demostrado la compleja simultaneidad de la investigación básica y de la aplicación. En esta situación, que es la habitual, la ET tradicional tiene un valor limitado, y sólo sirve para que si se realiza en las primeras fases del desarrollo de la tecnología, facilite su aceptación. Sin una adecuada vigilancia posterior a la ET, las tecnologías médicas tienden a crecer sin restricciones.

· Cuando las tecnologías biomédicas están disponibles, parece inevitable que se terminarán usando, incluso cuando haya datos objetivos de que sean inadecuadas.

· Otra limitación es que el objetivo de las decisiones políticas sobre tecnologías biomédicas es el "negativo" de controlar para atenuar o suprimir los posibles peligros del cambio tecnológico. Se trata de un enfoque reactivo: se da por supuesto que la tecnología se va a introducir, y se trata de mitigar sus efectos indeseados. Pero no se plantea la posibilidad de que el cambio tecnológico sea guiado de modo positivo en direcciones predeterminadas, ni cómo se puede encarrilar la tecnología hacia fines específicos.

· La ET tradicional presupone que se puede establecer una demarcación clara entre lo médico y lo no médico, y que las nuevas tecnologías se originan en principio fuera del ámbito médico, y posteriormente se introducen en él una vez realizado el prototipo y los ensayos clínicos. Pero esto no se corresponde con la realidad: en lugar de ser introducidas en un dominio delimitado, las tecnologías aportan nuevas demarcaciones entre lo que es médico y lo que no lo es. De hecho reordenan, cambian, recrean y redefinen el dominio de la medicina

Esto se ve claramente con las tecnologías reproductivas. El no poder tener niños se ha ido transformando cada vez más en un problema médico por el simple hecho de disponer de la tecnología. La experiencia de la infertilidad como sufrimiento no se puede separar del mayor control que ejercemos sobre el proceso reproductivo. Ahora que, por ejemplo, es posible inducir maternidades postmenopáusicas, se ha vuelto más difícil aceptar la idea de infertilidad postmenopáusica. En cierto sentido, esta condición se ha transformado en un estado de sufrimiento simplemente porque ahora de considera que la infertilidad es un defecto biológico que hay que vencer.

Otro ejemplo: el uso de hormona de crecimiento se previó inicialmente sólo para niños con defectos en la síntesis de esta hormona. Pero ahora que la Ingeniería genética permite fabricar grandes cantidades de esta sustancia, transforma el simple rasgo físico de tener menor talla que la media en un problema médico potencial.

Tecnología y ética

· El no considerar a la tecnología como una práctica social más (sino la plasmación de una racionalidad objetiva que avanza inexorablemente) conlleva que los problemas sociales y éticos que puedan surgir tiendan a ser tratados de modo "tecnológico": la ET se convierte en una especie de "meta-tecnología", donde los enfoques dotados de racionalidad tecnológica se imponen, y donde la ética obviamente desempeña un papel secundario.

· Pero además, la ética a su vez, tiende a usar modelos de razonamiento moral impregnados de racionalidad técnica, aplicando principios a prácticas. Esto se ve claramente en numerosos comités de ética, que se limitan a cuestiones sobre el adecuado uso de la tecnología (cuestiones de consentimiento informado, justicia, etc.), pero nunca se considera que la tecnología como tal pueda ser un problema. La ética se convierte entonces en una tecnología destinada a hacer controlables un conjunto particular de problemas potenciales.

Hacia una nueva relación de la ética con la evaluación de tecnologías: discutiendo sobre los fines

Las relaciones de la bioética con la tecnología biomédica se pueden abordar centrándose en dos tipos de categorías diferentes:

1. Nos podemos preguntar por las cuestiones morales que surgen dentro del marco de una tecnología. Como ejemplos se pueden poner los debates sobre el estatuto moral del embrión, o sobre las madres de alquiler. El problema con este enfoque es que se acepta como inexorable el dato de la tecnología en cuestión, y lo que se pretende es definir su uso responsable y adecuado.

2. Pero nos podemos preguntar por las cuestiones morales de la misma tecnología. ¿Está justificada la tecnología como tal, a la luz de los valores morales? Los valores tradicionalmente ligados al conocimiento tecnocientífico (búsqueda del conocimiento o mitigación del sufrimiento) ya no se consideran como dados implícitamente, sino que sirven de puntos de partida para un debate sobre otros valores que motivan a la sociedad.

El hecho de que estemos enfrentados a más y más problemas morales depende en buena parte del grado de penetración y "colonización" que tiene la tecnología en nuestras vidas. La solución a dichos problemas no puede venir (al menos no exclusivamente) por una ética que a su vez está orientada tecnológicamente.

Así pues, se necesita una evaluación de tecnologías auto-crítica, capaz de encarar las cuestiones morales de tipo 2) citadas arriba. Por ejemplo:

· discutiendo el modo en que se definen los problemas

· explorando las interrelaciones entre temas técnicos y no técnicos.

· analizando las tecnologías como problemáticas en sí mismas.

1. El debate moral se podrá entender mejor cuando examinemos cómo los problemas se transforman por la innovación tecnológica. En el caso de la medicina, ello inicia una reflexión sistemática sobre sus fines. Frecuentemente se jalea a las nuevas tecnologías como soluciones a problemas que no existen. Algunas se comercializan sin ninguna necesidad identificada. Algunas tecnologías andan en busca de una aplicación, creando su propio mercado, induciendo una necesidad (deseo) particular. En el caso de la medicina, se supone que las tecnologías tienen objetivos: la evaluación de tecnologías debería analizar el bien que es el leitmotiv de la innovación.

2. Estudiar la interconexión entre tecnología y sociedad: en qué contexto de prácticas sociales surge la tecnología.

3. Finalmente, la ética puede tener como objetivo ayudar a cambiar las tecnologías, discutiendo la racionalidad tecnológica. La ética podría preguntar, por ejemplo, qué deberíamos hacer cuando esa racionalidad domine nuestras respuestas a los complicados problemas y situaciones de sufrimiento, finitud, discapacidad y enfermedad. No cabe duda de que la tecnología nos ha aportado numerosas cosas positivas, pero la fascinación ciega que sentimos por ella está asociada con la fragmentación y merma de experiencias e interpretaciones. (Por ejemplo, obsérvese cómo ha disminuido la importancia del diálogo y amistad médico-paciente, cómo el paciente puede ver alienada su propia experiencia subjetiva en entornos hospitalarios tecnificados y despersonalizados). La ética debería articular el malestar evocado cuando la tecnología se convierte en la fuente básica de temas morales. El significado de la existencia humana no se puede reducir a una ilimitada regulación y control de la vida y del mundo.

11. Lecturas recomendadas

· ABEL, F., CAÑON, C. (coordinadores) (1993): La mediación de la Filosofía en el debate bioético. Universidad P. Comillas, Madrid.

· BEAUCHAMP, T.L., J.F. CHILDRESS (1999): Principios de ética biomédica. Masson, Barcelona.

· BORRILLO, D (coordinador) (1996): Genes en el estrado. Límites jurídicos e implicaciones sociales del desarrollo de la genética humana. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Instituto de Estudios Sociales Avanzados, Madrid.

· CALLAHAN. D. (1993): "Why America accepted Biotethics", Hastings Center Report 23 (6): S8-S9 (suplemento especial dedicado a conmemorar el nacimiento de la bioética).

· CALLAHAN, D. (1996a): "Is justice enough? Ends and means in bioethics", Hastings Center Report 26 (nov-dec): 9-10.

· CALLAHAN, D. (1996b): "Escaping from legalism: is it possible?", Hastings Center Report 26 (nov-dec): 34-35.

· DANIELS, N. (1996): "Justice, fair, procedures, and the goals of medicine", Hastings Center Report 26 (nov-dec): 10-12.

· ETXEBARRIA, X. (1995): Ética básica. Universidad de Deusto, Bilbao.

· GAFO, J. (coordinador) (1988): Fundamentación de la Bioética y Manipulación Genética. Universidad P. Comillas, Madrid.

· GOIKOETXEA, M.J. (1999): Introducción a la bioética. Universidad de Deusto, Bilbao.

· GRACIA, D. (1989): Fundamentos de Bioética. Eudema, Madrid.

· GRACIA, D. (1992): "Planteamiento de la bioética", en M. Vidal (editor): Conceptos fundamentales de ética teológica. Trotta, Madrid, pp. 421-438.

· HOTTOIS, G. (1991): El paradigma bioético. Ed. Anthropos, Barcelona.

· JONAS, H. (1997): Técnica, Medicina y Ética. La práctica del principio de responsabilidad. Ed. Paidós, Barcelona.

· JONSEN, A.R., M. SIEGLER, W.J. WINSLADE (1998): Clinical ethics (4ª edición), MacGraw-Hill, Nueva York.

· KIEFFER, G.H. (1983): Bioética. Ed. Alhambra, Madrid.

· LUJAN, J.L., L. MORENO (1994): Biotecnología y sociedad. Revista Arbor, nº585, pags. 9-47.

· MASIÁ, J. (1998): Bioética y antropología. Ediciones Universidad P. Comillas, Madrid.

· MEILAENDER, G. (1996): "Less law? Or different law?, Hastings Center Report 26 (nov-dec):39-40.

· MORENO MUÑOZ, M. (1996): El debate sobre las implicaciones científicas, éticas, sociales y legales del Proyecto Genoma Humano. Aspectos epistemológicos. Tesis de Doctorado, Universidad de Granada.

· REICH, W.T. (editor principal) (1995): Encyclopedia of Bioethics (2ª edición). MacMillan, Nueva York.

· SUZUKI, D., P. KNUDTSON (1991): GenÉtica: conflictos entre Ingeniería Genética y valores humanos. Ed. Tecnos, Madrid.

· THOMASMA, D.C., T. KUSHNER (editores) (1996): Birth to death. Science and Bioethics. Cambridge University Press (Recientemente -1999- ha salido la edición en español: "Del nacimiento a la Muerte. Ciencia y Bioética).

· VIDAL, M. (coordinador) (1989): Bioética. Estudios de bioética racional. Ed. Tecnos, Madrid.

Manual de Ética

Cuarta Edición

American College of Physicians *

Los valores médicos, jurídicos y sociales no son estáticos. Por ende, se hace necesario reexaminar los principios éticos del ejercicio de la medicina y su aplicación en circunstancias nuevas. En la cuarta edición del Manual de Ética del American College of Physicians se cubren los asuntos emergentes en la ética médica y se vuelven a visitar los antiguos. Se reflexiona sobre muchas de las tensiones éticas que los internistas y sus pacientes enfrentan y se trata de arrojar luz sobre la forma en que los principios existentes se extienden a las inquietudes también emergentes. Asimismo, reiterar los principios éticos que han ofrecido orientación para solucionar problemas éticos en el pasado podría ayudar a médicos a evitar problemas en el futuro. El Manual no es un sustituto de la experiencia e integridad de los médicos individuales, sino que puede servir como recordatorio de las obligaciones y los deberes comunes a los que ejercen la profesión médica.

El secreto de la atención del paciente está en interesarse por él.
Francis Weld Peabody (1)

Ciertos aspectos de la medicina son fundamentales y eternos. En cambio, el ejercicio de la medicina siempre está cambiando. Los médicos deben estar preparados para hacer frente a los cambios y para reafirmar aquello que es fundamental.

En ésta, la cuarta edición del Manual de Ética del American College of Physicians, se examinan asuntos emergentes de la ética médica y se vuelven a visitar otros más antiguos que continúan siendo muy relevantes. Los cambios que se han hecho al Manual desde su última revisión en 1992 incluyen secciones nuevas sobre las pruebas genéticas, el entorno cambiante del ejercicio de la medicina y la atención administrada, la donación de órganos y la certificación de discapacidades. También se ha añadido un método de casos para la toma de decisiones éticas (Apéndice). Se tratan más extensamente asuntos como la responsabilidad de los pacientes y la discriminación y se ha corregido substancialmente la sección sobre las decisiones cercanas a la muerte (que incluyen el suicidio asistido por médicos). La literatura sobre la ética biomédica se está expandiendo a una velocidad que hace imposible mantener actualizada la bibliografía (2); por lo tanto, en esta edición del Manual no se incluye una lista exhaustiva de material de consulta ni lecturas sugeridas.

El Manual tiene el propósito de facilitar el proceso de toma de decisiones éticas en el ejercicio de la medicina y la investigación médica, así como de describir y explicar los principios subyacentes de dicho proceso. Debido a que la ética debe entenderse dentro de un contexto histórico y cultural, la segunda edición del Manual incluía una breve perspectiva general de los puntos de sostén culturales, filosóficos y religiosos de la ética médica moderna. En esta edición remitimos al lector a esa perspectiva general (3, 4) y a otras fuentes (5-8) que analizan más a fondo el rico patrimonio de la ética médica.

El Manual plantea problemas éticos y presenta lineamientos generales. Al aplicar estos lineamientos, los médicos deben considerar las circunstancias del paciente individual y usar su criterio de la mejor forma posible. Los médicos deben rendir cuentas desde el punto de vista moral y legal, mas éstos podrían no ser concordantes entre sí. Por ejemplo, la participación de médicos en actividades de tortura es legal en algunos países, pero nunca es defendible moralmente. Los médicos deben tener en mente los posibles conflictos y distinciones entre las obligaciones éticas y legales al tomar decisiones clínicas y deben obtener asesoramiento cuando les inquieten las posibles consecuencias legales de sus decisiones. En este Manual aludimos a la ley únicamente con fines de ilustración; estas alusiones no deben interpretarse como declaración de la ley ni de las consecuencias jurídicas de las acciones de un médico, mismas que pueden variar de un estado a otro. Los médicos deben adquirir y conservar un conocimiento adecuado de los componentes clave de las leyes y los reglamentos que afectan a sus pacientes y al ejercicio de su profesión.

La ley no siempre establece los deberes positivos (es decir, lo que uno debe hacer) en la medida en que la ética profesional, especialmente la ética médica, lo hace. Nuestra comprensión actual de la ética médica se basa en los principios de los que emergen los deberes positivos. Estos principios incluyen la beneficencia—el deber de promover el bien y actuar como mejor le convenga al paciente y a la salud de la sociedad—, así como la no maleficencia —el deber de no hacer daño a los pacientes. También se incluye el respeto por la autonomía del paciente; el deber de proteger y promover las decisiones libres, sin que obre coacción sobre los pacientes (9). A partir del principio de respeto por la autonomía se derivan las reglas de veracidad, revelación de información y consentimiento informado. El peso relativo que se otorga a estos principios y los conflictos entre ellos a menudo dan cuenta de los problemas éticos que los médicos enfrentan. Los médicos que enfrentarán los desafíos de solucionar dilemas deben contar con virtudes como compasión, valor y paciencia ante cada uno de los aspectos del ejercicio profesional.

Además, las consideraciones de justicia informan la función del médico como ciudadano y las decisiones clínicas acerca de la asignación de recursos. El principio de justicia distributiva exige que tratemos de distribuir equitativamente las oportunidades de mejorar la vida que ofrece la atención médica. La forma en que logremos esta distribución es el enfoque de un intenso debate. Más que nunca, las inquietudes sobre la justicia desafían al papel tradicional del médico como el defensor del paciente.

Los sistemas de atención médica están cambiando. Las localidades de atención están cambiando y la atención administrada continúa creciendo, mas, sin embargo, el sistema de atención médica estadounidense no atiende a todos sus ciudadanos adecuadamente y es necesaria una reforma importante. Si bien no está claro la forma en que debe reformarse el sistema para alcanzar ese objetivo, se sabe que el financiamiento de la atención médica es un problema grave. Los valores de la sociedad se pondrán a prueba en las decisiones que se tomen sobre la asignación de recursos.

Los asuntos éticos atraen la atención pública generalizada y la prensa cubre el debate sobre ellos regularmente. A través de legislación, medidas administrativas o decisiones jurídicas, el gobierno cada vez participa más en la ética médica. Hoy, la convergencia de diversas fuerzas —los avances científicos, la educación pública, los derechos civiles y movimientos de los consumidores, los efectos de la ley y la economía sobre la medicina y la heterogeneidad de nuestra sociedad—exigen que los médicos expresen claramente los principios éticos que guían su conducta, independientemente de si esto sucede en la atención clínica, la investigación o la docencia o bien, hasta como ciudadanos. Es crucial que se escuche una perspectiva médica responsable a medida que se tomen las decisiones sociales.

Desde las pruebas genéticas previas a la concepción hasta los dilemas que presentan los pacientes cercanos a la muerte, se pide a los médicos, los pacientes y sus allegados que tomen decisiones éticas difíciles. En la década de los setenta se vio el desarrollo de la bioética hasta convertirse en un campo, seguido por una serie de reportes realizados por la Comisión Presidencial Estadounidense para el Estudio de Problemas Éticos en Medicina y la Investigación Biomédica y Conductual. Entonces y ahora, los asuntos importantes incluyen el consentimiento informado (10, 11), el acceso a la atención médica (12), la detección selectiva y la ingeniería genéticas (13, 14), así como la renuncia al tratamiento para mantener la vida (15, 16). Éstos y otros asuntos –el SIDA, suicido asistido por médicos, la cada vez mayor computarización de las historias clínicas y el médico como empresario– nos retan a reconsiderar periódicamente temas como la relación médico-paciente, las decisiones de limitar el tratamiento y la confidencialidad.

Este Manual se escribió para nuestros colegas en medicina. En el American College of Physicians se considera que este Manual ofrece el mejor abordaje hacia los retos que en él se tratan. Esperamos que estimule un debate razonado y sirva como consulta para aquéllos que desean informarse sobre las posiciones del American College of Physicians en relación con asuntos éticos. Los debates sobre la ética médica también pueden estimular la evaluación y discusión crítica de la política jurídica y pública en lo que concierne a los temas éticos difíciles que enfrentan los pacientes, los médicos y la sociedad.

El médico y el paciente

La relación médico-paciente implica obligaciones especiales para el médico de atender el interés del paciente debido al conocimiento especializado que tienen los médicos y al desequilibrio de poder entre los médicos y sus pacientes.

El compromiso fundamental del médico siempre debe estar dirigido hacia el bienestar y lo que mejor le convenga al paciente, independientemente de si el médico está previniendo o tratando una enfermedad o ayudando al paciente a lidiar con enfermedades, discapacidades y la muerte. El médico debe apoyar la dignidad de todas las personas y respetar su singularidad. Los intereses del paciente siempre deben promoverse sin importar las disposiciones financieras, el marco en que se suministra la atención médica ni las características del paciente, como su capacidad para tomar decisiones o su condición social.

Al principio de la relación médico-paciente, el médico debe entender las quejas, los sentimientos subyacentes, las metas y las expectativas del paciente. Después de que el paciente y médico convengan en el problema y el objetivo del tratamiento, el médico presenta uno o más planes de acción. Si ambas partes están de acuerdo, el paciente puede autorizar al médico para que dé comienzo al plan de acción; en ese momento el médico puede aceptar esa responsabilidad. Esta relación implica obligaciones mutuas. El médico debe ser competente profesionalmente, actuar responsablemente y tratar al paciente con bondad y respeto. El paciente debe entender y dar su consentimiento para el tratamiento que se suministre y debe participar responsablemente en la atención. Aunque el médico debe recibir remuneración justa por los servicios que suministre, el sentido de deber hacia el paciente debe prevalecer sobre la preocupación de remuneración cuando esté en juego el bienestar de un paciente.

Inicio y suspensión de la relación médico-paciente

Debido a la historia, la tradición y el juramento profesional, los médicos están obligados moralmente a proporcionar atención a los enfermos. Aunque esta obligación es colectiva, cada médico individual está obligado a colaborar con una parte equitativa a fin de asegurar que todos los enfermos reciban tratamiento adecuado. Un médico no puede discriminar contra una clase o categoría de pacientes (17).

La relación individual médico-paciente se forma sobre las bases de un mutuo acuerdo en relación con la atención médica para el paciente. En la ausencia de una relación preexistente, el médico no está obligado éticamente a proporcionar atención a una persona en particular a menos que no haya otro médico disponible, como en el caso de ciertas comunidades aisladas o cuando se requiere tratamiento de emergencia. Bajo estas circunstancias, el médico está obligado moralmente a proporcionar la atención y, de ser necesario, disponer el seguimiento adecuado. Los médicos también podrían estar obligados mediante contrato a proporcionar atención a los beneficiarios de planes de atención médica en los que participan.

Los médicos y pacientes podrían tener distintos conceptos del significado de los problemas médicos y de su resolución. La atención del paciente y la satisfacción de ambas partes estarán mejor atendidas si el médico y el paciente hablan sobre sus expectativas e inquietudes. A pesar de que el médico debe atender las inquietudes del paciente, no se requiere que infrinja sus valores personales fundamentales, los estándares del ejercicio científico o ético ni los jurídicos. Cuando las convicciones del paciente –religiosas, culturales o de otro tipo– estén en oposición a las recomendaciones médicas, el médico tiene la obligación de tratar de entender claramente las creencias y los puntos de vista del paciente. Si el médico no puede poner en práctica los deseos del paciente después de tratar seriamente de solucionar las diferencias, el médico debe transferir la atención del paciente.

Bajo circunstancias excepcionales, el médico puede suspender la relación profesional notificándoselo al paciente y, con la autorización del mismo, transferir la información de la historia clínica a otro médico, siempre y cuando haya atención adecuada en otro lugar y la salud del paciente no se vea amenazada en el proceso. La continuidad de la atención debe asegurarse lo mejor que permita la capacidad del médico. El que el paciente dé por terminada la relación es algo serio, especialmente si éste está extremadamente enfermo, y debe acometerse sólo después de intentos genuinos de entender y solucionar las diferencias. El paciente tiene la libertad de cambiarse de médicos y tiene derecho a la información contenida en las historias clínicas.

Confidencialidad

La confidencialidad es un principio fundamental de la atención médica. Es cuestión de respetar la intimidad de los pacientes, de animarlos a buscar atención médica, hablar sobre sus problemas con franqueza y prevenir la discriminación basada en sus padecimientos médicos. El médico no debe dar a conocer información sin el consentimiento del paciente (a menudo se denomina "comunicación confidencial"). Sin embargo, la confidencialidad, al igual que otros deberes éticos, no es algo absoluto. Podría tenerse que invalidar a fin de proteger a personas individuales o al público –por ejemplo, para advertir a las parejas sexuales que un paciente tiene sífilis o está infectado del VIH– o bien, para dar a conocer información cuando la ley lo exige. Antes de violar la confidencialidad, el médico debe hacer todo lo posible para hablar sobre los problemas con el paciente. Si fuese necesario violar la confidencialidad, debe hacerse en forma tal que se minimizara el daño al paciente y se acataran las leyes federales y estatales pertinentes.

Cada vez es más difícil mantener la confidencialidad en esta era de registros computarizados y de procesamiento electrónico de datos, envío por facsímil de la información de pacientes, pago de servicios médicos por terceros y en la que la atención de pacientes se comparte entre un gran número de instituciones y profesionales médicos. Los médicos deben estar conscientes del aumento en el riesgo de la invasión de la intimidad de los pacientes y deben ayudar a garantizar la confidencialidad. Dentro de sus propias instituciones, los médicos deben propugnar políticas y procedimientos que protejan la confidencialidad de los registros de los pacientes.

El que el personal profesional hable en lugares públicos sobre los problemas de un paciente identificado (por ejemplo, en elevadores o cafeterías) es una violación de la confidencialidad y no es ético. Fuera de un entorno educativo, hablar sobre un paciente que se podría identificar frente a personas que no participan en la atención de ese paciente es imprudente y menoscaba la confianza del público en la profesión médica. Los médicos de pacientes famosos deben recordar que no pueden hablar sobre la información médica del paciente ni darla a conocer sin el consentimiento explícito del mismo.

El apoyo familiar es importante en la atención del paciente adolescente. Sin embargo, este apoyo debe equilibrarse con la confidencialidad y el respeto por la autonomía del adolescente para tomar decisiones de atención médica y en las relaciones con los proveedores de atención médica (18). Los médicos deben estar debidamente informados sobre la legislación estatal que rige el derecho de pacientes adolescentes a la confidencialidad y el derecho legal del adolescente de dar consentimiento para su tratamiento.

Ocasionalmente, el médico recibe información por parte de amigos o parientes del paciente y se le solicita que no dé a conocer al paciente la fuente de esa información (19). El médico no está obligado a mantener esos secretos frente al paciente. Se debe exhortar al informante para que hable con el paciente directamente y que anime al paciente a comunicar esa información al médico. El médico debe mostrar delicadeza y usar su criterio para decidir si usará la información y si revelará su fuente al paciente. El médico siempre debe actuar según lo que le convenga más al paciente.

El paciente y la historia clínica

Ética y legalmente, los pacientes tienen derecho de saber lo que se encuentra en su historia clínica. Legalmente, el registro en sí pertenece al médico o a la institución, pero la información contenida en el mismo pertenece al paciente. La mayoría de los estados cuentan con leyes que garantizan al paciente acceso personal a su historia clínica. El médico debe proporcionar la información al paciente o a un tercero, según lo solicite el paciente. Los médicos deben conservar el original del registro y los estudios radiográficos y atender la solicitud del paciente con copias, a menos que la ley exija el registro original. A fin de proteger la confidencialidad, la información debe darse a conocer únicamente con el permiso por escrito del paciente o de su representante autorizado legal.

Revelación de información

Para tomar las decisiones de atención médica y trabajar inteligentemente en colaboración con el médico, el paciente debe estar bien informado. La comunicación eficaz entre el paciente y médico puede disipar la incertidumbre y el temor y puede aumentar la curación y la satisfacción del paciente. Siempre que se considere esencial para que el paciente comprenda su situación, los posibles tratamientos y los probables resultados, la información debe dársele a conocer. Esta información a menudo incluye los costos y las cargas del tratamiento, la experiencia del médico que se propone, la índole de la enfermedad y los posibles tratamientos.

Independientemente de lo incómodo que sea para el médico o para el paciente, debe darse a conocer la información que sea esencial para el paciente. Cómo, cuándo y a quién dar a conocer la información son cuestiones importantes que deben encararse.

La información se debe dar a conocer en términos que el paciente pueda entender. El médico debe ser sensible a las reacciones del paciente en lo que concierne la velocidad de la revelación, particularmente si la enfermedad es muy grave. La revelación nunca debe ser un proceso mecánico o superficial. Las noticias y la información sobrecogedoras deben presentarse al paciente en forma tal que se minimice la angustia (20, 21). Si el paciente no puede comprender su padecimiento, debe darse a conocer a fondo a un representante adecuado.

Además, los médicos deben revelar a los pacientes la información sobre errores de procedimiento o criterio que hayan efectuado durante la atención, en caso de que dicha información sea esencial para el bienestar del paciente. Los errores no necesariamente constituyen conducta impropia, negligente o no ética, pero el no revelarlos puede serlo.

Consentimiento informado

Tocar a una persona sin autorización constituye agresión, incluso en el marco médico. El consentimiento del paciente permite al médico suministrar la atención.

El consentimiento puede ser ya sea explícito o implícito. El consentimiento explícito sucede más a menudo en un marco hospitalario, donde se da el consentimiento escrito u oral para una intervención en particular. En muchos encuentros médicos, cuando el paciente se presenta ante el médico para obtener una evaluación y la atención, puede suponerse que se ha dado el consentimiento. El padecimiento subyacente y las opciones de tratamiento se explican al paciente y el tratamiento se suministra o se rechaza. En emergencias médicas, se considera que el consentimiento para el tratamiento necesario a fin de mantener la vida o restaurar la salud generalmente es implícito a menos que se sepa que el paciente rechazaría la intervención.

La doctrina del consentimiento informado va más allá de la cuestión de si el consentimiento se dio para un tratamiento o intervención. Más bien, se centra en el contenido y proceso del consentimiento. Al médico se le requiere que proporcione suficiente información como para permitir al paciente tomar una decisión con conocimiento de causa sobre cómo proceder. La presentación del médico debe hacerse de forma tal que el paciente la entienda, ser imparcial e incluir la recomendación del médico. La coincidencia del paciente o su representante debe ser libre y sin coacción.

El principio y la práctica del consentimiento informado depende de que los pacientes hagan preguntas cuando no estén seguros de la información que reciben; en que piensen detenidamente sobre sus opciones; y en que sean francos ante sus médicos sobre los valores, las inquietudes y reservaciones sobre una recomendación en particular. Una vez que los pacientes y médicos convengan en un plan de acción, los pacientes debieran hacer todo lo posible dentro de lo razonable para implementar los aspectos de la atención que estén bajo su control o para informar al médico oportunamente si no es posible hacerlo.

El médico está obligado a garantizar que el paciente o su representante esté informado adecuadamente sobre la índole del padecimiento que sufre el paciente, los objetivos, las alternativas, los resultados posibles y los riesgos que implica el tratamiento que se propone.

Se considera competente para tomar decisiones sobre atención médica a todos los pacientes adultos a menos que un tribunal los haya declarado incompetentes. Sin embargo, en el ejercicio de la medicina clínica, los médicos y los familiares por lo general toman decisiones sin una audiencia formal para establecer la competencia ante el tribunal en casos de pacientes que carecen de la capacidad de toma de decisiones. Este enfoque clínico puede justificarse éticamente si el médico ha determinado cuidadosamente que el paciente es incapaz de entender la índole del tratamiento propuesto, las alternativas, los riesgos, los beneficios y las consecuencias del mismo.

Cuando el paciente carece de capacidad para tomar decisiones (es decir, la capacidad de recibir y expresar información y de tomar una decisión consonante con esa información y los valores de la persona), un representante adecuado que lo sustituya debe tomar las decisiones con el médico. Idealmente, los representantes que tomen las decisiones deben conocer las preferencias del paciente y actuar en la forma que mejor le convenga al mismo. Si el paciente designó a un apoderado, como pudiera hacerlo mediante un poder notarial para la atención médica, esa decisión debiera respetarse. Cuando los pacientes no hayan seleccionado representantes, el ejercicio de la medicina estándar es que los familiares cercanos funjan como representantes. En algunos estados se designa el orden en que los familiares cercanos pueden fungir como representantes. Los médicos deben estar conscientes de los requisitos jurídicos existentes en su estado en relación con la designación de representantes y la toma de decisiones. En algunos casos, todas las partes pueden convenir en que una amistad cercana es un representante más adecuado que un familiar.

Los médicos deben ejercer precauciones razonables para asegurarse que las decisiones de los representantes sean consistentes con las preferencias del paciente y lo que más le convenga al mismo. Siempre que sea posible, estas decisiones deben tomarse en el marco médico por los médicos, representantes y otras personas que atienden al paciente. Los médicos deben enfatizar a los representantes que las decisiones deben basarse en lo que el paciente hubiera deseado, no en lo que los representantes elegirían para ellos mismos. Si existieran desacuerdos que no pudieran solucionarse, los comités de ética de hospitales podrían ayudar. Los tribunales deben usarse cuando al hacerlo le convendría al paciente, como por ejemplo para establecer la custodia de un paciente sin amistades e incompetente; para solucionar un problema cuando fallan otros procesos; o para cumplir con la legislación estatal.

La mayoría de los pacientes adultos pueden participar en su atención médica y por lo tanto compartir la responsabilidad de la misma. Los médicos no pueden diagnosticar y tratar padecimientos adecuadamente sin conocer totalmente los antecedentes médicos personales y familiares, hábitos, tratamientos actuales (médicos y de otro tipo) y síntomas del paciente. La obligación del médico hacia la confidencialidad existe en parte para asegurar que los pacientes puedan ser francos sin temor de perder la intimidad. Los médicos deben tratar de crear un ambiente en el que la honestidad pueda prosperar y en el que el paciente pueda presentar sus preguntas e inquietudes.

Decisiones sobre la reproducción

El deber ético de dar a conocer información relevante sobre la reproducción humana al paciente puede estar en conflicto con las normas morales personales del médico en lo que concierne al aborto, la esterilización o métodos anticonceptivos. El médico que se opone a estos servicios no necesita participar, ya sea ofreciendo consejo al paciente o participando en una intervención. Al igual que en cualquier otra situación médica, el médico tiene el deber de remitir al paciente a una fuente apropiada para que obtenga la gama completa de opciones de manera que las opciones legales del paciente no se vean constreñidas.

Si un paciente menor de edad solicita el aborto, consejo sobre métodos anticonceptivos o tratamiento de enfermedades de transmisión sexual sin el conocimiento de uno de los padres, es aconsejable que el médico intente convencer al paciente sobre los beneficios de que sus padres participen, pero se debe estar consciente de que pudiera existir un conflicto entre el deber legal de mantener la confidencialidad y la obligación hacia los padres o tutores legales. La información no debe proporcionarse a otros sin el permiso del paciente (22). En tales casos, el médico debe guiarse por su conciencia según lo que dispongan las leyes.

Pruebas genéticas

Las pruebas presintomáticas y de diagnóstico presentan problemas de educación, asesoramiento, confidencialidad y justicia. Este tipo de pruebas puede permitir a los médicos predecir enfermedades o aclarar la susceptibilidad en un momento en que la medicina podría no tener la capacidad de prevenir o curar los padecimientos que se identifiquen. Tanto el público como los profesionales de atención médica a menudo tienen un conocimiento limitado de la distinción entre la predicción y la susceptibilidad o el riesgo. Las pruebas genéticas presentan problemas singulares, ya que identifican el riesgo de enfermedades que implica un significado especial para pacientes y familiares que pudieran no estar bajo el cuidado del médico que suministra la prueba.

Los médicos deben hablar con los pacientes sobre el grado en el que un factor de riesgo genético en particular está correlacionado con la probabilidad de desarrollar la enfermedad. No se debe acometer este tipo de pruebas hasta que estos asuntos se hayan explorado a fondo con el paciente y las posibles consecuencias de la prueba, desde su impacto sobre el bienestar del paciente hasta las implicaciones para otros familiares y su uso por compañías de seguros y otras instituciones sociales, se entiendan a fondo.

Debido a que la cantidad de consejeros genéticos capacitados es pequeña y es muy improbable que corresponda al crecimiento exponencial de pruebas genéticas, cada vez más la responsabilidad de comunicar los resultados de las pruebas genéticas recae más en el médico general. Únicamente los médicos que estén familiarizados con las habilidades necesarias para la educación y el asesoramiento previas y posteriores a las pruebas deben realizar pruebas genéticas (23). Todos los médicos en atención primaria deben adquirir estas destrezas.

A medida que se hace disponible más información sobre el riesgo genético de ciertas enfermedades, los médicos deben estar conscientes de la necesidad de confidencialidad en lo que concierne a los resultados de este tipo de pruebas. Muchos gobiernos estatales y el federal están promulgando normas y reglamentos que tratan sobre el acceso de las empresas y compañías de seguros a dicha información. Existen complejos problemas éticos adicionales, como a cuál integrante de la familia debe informársele de los resultados de las pruebas genéticas. Los médicos debieran ser sensibles a estos problemas éticos y las pruebas no deben solicitarse hasta que se haya hablado a fondo sobre estos asuntos y se hayan entendido adecuadamente sus consecuencias.

El potencial para la estigmatización y la discriminación en las áreas de elegibilidad para seguro y laboral exige que los médicos garanticen la confidencialidad de los datos. Sin embargo, la presencia de un factor de riesgo genético o de una enfermedad genética en un integrante de la familia eleva la posibilidad de que otros parientes consanguíneos corran este riesgo. El médico debe tratar de obtener el consentimiento del paciente afectado para exhortar a los familiares potencialmente afectados a que se sometan a las pruebas genéticas si el riesgo pudiese afectar decisiones importantes de la vida o un tratamiento.

Riesgo médico para el médico y el paciente

Tradicionalmente, el imperativo ético de que los médicos proporcionen atención ha invalidado el riesgo que corre el médico tratante, inclusive durante epidemias. En décadas recientes, con el mejor control de ese tipo de riesgos, los médicos han ejercido la medicina sin tener este riesgo como inquietud prominente. Sin embargo, las exposiciones ocupacionales potenciales, como al VIH, la tuberculosis resistente a fármacos múltiples y a la hepatitis viral hacen necesaria la reafirmación del imperativo ético (24).

Los médicos deben evaluar el riesgo de infectarse de patógenos, tanto en su vida personal como en el trabajo, e implementar las precauciones correspondientes. Los médicos que pudieran haber estado expuestos a los patógenos tienen la obligación ética de someterse a pruebas y deben hacerlo voluntariamente. Los médicos infectados deben someterse a la orientación de su médico personal o a la revisión de expertos locales para determinar, confidencialmente, si las restricciones en el ejercicio de la medicina son apropiadas con base en el cumplimiento, por parte del médico, con las precauciones de control de infecciones y de aptitud física y mental para ejercer. La infección en sí no justifica restricciones en el ejercicio en lo que concierne a un trabajador del campo de atención médica competente en otros aspectos. De los profesionales de la salud de atención médica se espera que cumplan con las políticas de salud pública e institucionales.

Debido a que las enfermedades mencionadas anteriormente pueden transmitirse del paciente al médico y debido a que representan considerables riesgos para la salud de médicos y son difíciles de tratar o curar, algunos médicos podrían estar tentados a evitar atender a pacientes infectados. Los médicos y las organizaciones de atención médica están obligados a proporcionar atención competente y humanitaria a todos los pacientes, independientemente de sus padecimientos. Los médicos pueden y deben esperar que en sus instalaciones de trabajo se proporcionen medios adecuados para limitar la exposición ocupacional mediante la aplicación rigurosa de métodos de control de infecciones. No es ético negar atención adecuada a una clase de pacientes, por cualquier razón (25).

La cuestión de si los médicos deben dar a conocer su padecimiento depende de la probabilidad de riesgos para el paciente y la legislación o los reglamentos pertinentes en sus localidades. Los médicos deben retirarse de la atención si se hace evidente que el riesgo asociado con el contacto o con una intervención es significativa, aún si se tomaran las medidas preventivas apropiadas. Los médicos también están obligados a revelar su padecimiento a posteriori si hubiera sucedido una exposición clínicamente significativa.

Los médicos tienen varias obligaciones en lo que respecta al riesgo de infección nosocomial. Deben ayudar al público a entender el bajo nivel de riesgo y presentarlo en la perspectiva de otros riesgos médicos al mismo tiempo que reconocen la preocupación del público. Los médicos proporcionan atención médica a profesionales de la salud y parte de esta atención es hablar con estos profesionales sobre su obligación ética de conocer el riesgo que corren de contraer enfermedades como VIH o hepatitis viral, de someterse a pruebas voluntariamente si corriesen riesgos y de tomar medidas razonables para proteger a los pacientes. El médico que proporciona atención a un profesional de la salud seropositivo debe determinar la aptitud que dicho profesional de la salud tiene para trabajar. En algunos casos, no puede convencerse a este tipo de profesionales seropositivos de que cumplan con los lineamientos de control de infección aceptados o bien, a algunos médicos con capacidades menoscabadas no se les puede convencer de que restrinjan su ejercicio profesional. En casos excepcionales como éstos, el médico tratante podría necesitar violar la confidencialidad y dar parte de este incidente a las autoridades pertinentes a fin de proteger a los pacientes y conservar la confianza del público en la profesión, a pesar de que estas acciones podrían tener consecuencias legales.

Tratamientos alternativos

La medicina alternativa o complementaria es un término común utilizado para prácticas de salud que generalmente no pueden obtenerse de médicos estadounidenses, no se ofrecen en hospitales estadounidenses y tampoco se enseñan ampliamente en las facultades médicas estadounidenses (26). El médico no debe abandonar al paciente que decide tratar una terapia alternativa. Las peticiones de los pacientes de tratar una terapia alternativa requieren equilibrar la norma médica de atención con el derecho del paciente de seleccionar su atención con base en sus valores y preferencias. Las peticiones de este tipo ameritan que el médico las atienda detenidamente. Antes de asesorar al paciente, el médico debe determinar la razón de la petición: por ejemplo, si es que proviene de insatisfacción con la atención que el paciente está recibiendo en ese momento (27). El médico debe estar seguro de que el paciente entiende su padecimiento, las opciones estándares de tratamiento médico y los resultados esperados.

El médico debe animar al paciente que solicite un tratamiento alternativo a que busque literatura e información de fuentes confiables. Debiera informársele claramente al paciente si la opción que está considerando tiene la probabilidad de demorar el acceso a tratamiento eficaz o si se sabe que es dañina. El médico no necesita participar en la monitorización ni el suministro de atención alternativa al paciente. Sin embargo, los médicos debieran reconocer que algunos pacientes pueden seleccionar formas alternativas de tratamiento; esta decisión por sí sola no debe ser causa para dar por terminada la relación médico-paciente.

Certificación de discapacidades

Algunos pacientes padecen de enfermedades crónicas, abrumadoras o catastróficas. En estos casos, la sociedad permite a los médicos justificar exenciones para el trabajo, así como legitimar otras formas de apoyo económico.

En concordancia con su función de defensor de pacientes, el médico debe asistir al paciente que sufre de una discapacidad médica para que obtenga la condición adecuada de discapacidad(28). Los formularios de evaluación de discapacidades deben contestarse veraz, honesta y oportunamente.

Los médicos a menudo se encontrarán con pacientes cuyos problemas podrían no adecuarse a las definiciones estándares de discapacidad, pero quienes, sin embargo, parecen merecer la asistencia (por ejemplo, el paciente pudiera contar con muy limitados recursos o vivienda de bajos recursos). Los médicos no deben distorsionar la información médica ni representar falsamente la condición funcional del paciente en un intento equivocado por ayudar a estos pacientes, ya que se haría peligrar la honradez del médico, así como su capacidad de defensor en pro de los pacientes que verdaderamente satisfacen los criterios de discapacidad o exención.

La atención de familiares, amigos y empleados del médico

Los médicos deben evitar tratarse a ellos mismos, a amistades cercanas o a integrantes de sus propias familias. Asimismo, deben proceder con mucha cautela en lo que respecta a la atención de empleados con los que estén estrechamente asociados. Los problemas pudieran incluir la obtención inadecuada de la historia clínica o del examen físico como consecuencia de las molestias relacionadas con sus papeles, ya sea por parte del paciente o del médico. La proximidad emocional del médico pudiera tener como consecuencia la pérdida de objetividad. Si el médico decidiera tratar a una amistad cercana, un pariente o un empleado debido a la necesidad, el paciente debiera transferirse a otro médico tan pronto sea práctico. De otra forma, las peticiones de atención por parte de empleados, parientes o amistades deben solucionarse ayudándoles a que obtengan la atención adecuada. Sin embargo, no se impide desempeñar la función de asesor informado y afectuoso.

Contacto sexual entre el médico y paciente

Los asuntos de dependencia, confianza y transferencia, así como la desigualdad del poder, conducen a una mayor vulnerabilidad por parte del paciente y requieren que el médico no entable relación sexual alguna con un paciente. No es ético que un médico se involucre sexualmente con un paciente actual, incluso si el paciente inicia o consiente al contacto.

Incluso la relación sexual entre médicos y ex pacientes es motivo de preocupación. El impacto de la relación médico-paciente podría verse muy diferentemente por los médicos que por los ex pacientes y cualquiera de las partes podría subestimar la influencia de la relación profesional que existió. Muchos ex pacientes continúan sintiendo dependencia y transferencia en relación con sus médicos durante mucho tiempo después de que terminó la relación profesional. La intensa confianza que a menudo se establece entre el médico y paciente puede magnificar la vulnerabilidad del paciente en una relación sexual subsiguiente. Una relación sexual con un ex paciente no es ética si el médico "usa o se aprovecha de la confianza, el conocimiento, las emociones o la influencia derivada de la relación profesional anterior" (29). Debido que pudiera ser difícil para el médico juzgar esta influencia, aconsejamos consultar con un colega u otro profesional antes de involucrarse sexualmente con un ex paciente (30).

Atención de pacientes cercanos a la muerte

La atención en los momentos cercanos a la muerte es un aspecto importante del ejercicio de la medicina. Los médicos individuales y la comunidad médica deben comprometerse a suministrar atención bondadosa y competente a los pacientes que están muriendo y a sus familias (31). Los pacientes, por legítimo derecho, esperan que sus médicos les atiendan y les proporcionen asistencia médica en el momento de su agonía. El control adecuado de los síntomas, la participación constante con el paciente, así como el apoyo físico, psicológico y espiritual son las características de una atención de calidad de pacientes agonizantes. Este tipo de atención, sin embargo, tiene una intensidad moral, psicológica e interpersonal que la distingue de la mayoría de los demás encuentros clínicos.

Pacientes cercanos a la muerte

Para atender adecuadamente a pacientes cercanos a la muerte, el médico debe entender que la atención paliativa implica atender las necesidades físicas, psicosociales y espirituales y que los pacientes podrían, en ocasiones, requerir tratamientos paliativos en un contexto de atención aguda (32-34). A fin de ofrecer atención paliativa, el médico debe tener conocimientos actualizados sobre el uso adecuado de narcóticos opioides y sobre las legalidades y lo correcto de usar altas dosis de narcóticos opioides según se requiera para paliar el sufrimiento. El médico debiera saber cómo remitir pacientes a la atención paliativa adecuada, cómo utilizar la atención para desahuciados basada en el hogar y en instituciones y estar consciente de las capacidades de atención paliativa de los asilos de ancianos a los que se remite a pacientes.

Toma de decisiones en momentos cercanos a la muerte

Los adultos informados que cuentan con la capacidad de toma de decisiones casi siempre tienen el derecho legal y ético de rechazar cualquier tratamiento médico para mantener la vida que se les recomiende (35). El paciente tiene este derecho independientemente de si está desahuciado o irreversiblemente enfermo, de si tiene dependientes o de si está embarazada. El derecho del paciente se basa en el concepto filosófico del respeto por la autonomía, el derecho que otorga el derecho consuetudinario de autodeterminación y en el interés de la libertad del paciente en virtud de la Constitución de Estados Unidos (36).

Muchos pacientes, particularmente los que padecen de enfermedades terminales o irreversibles, deciden renunciar a ciertos tratamientos o valerse de tratamientos que sus médicos podrían considerar poco sensatos. Estas situaciones exigen la empatía, la exploración meditada de todas las posibilidades, la negociación o el compromiso y podrían exigir también ensayos de tiempo limitado y consultas adicionales.

En la circunstancia, poco usual, de que no haya evidencia que demuestre que el tratamiento específico que el paciente desea utilizar proporcionará algún beneficio desde alguna perspectiva, el médico no necesita proporcionar dicho tratamiento. Una circunstancia más común y mucho más difícil se presenta cuando el tratamiento ofrecerá un pequeño beneficio a costa de una gran carga de sufrimiento o costo financiero, pero en la cual el paciente o su familia no obstante lo desea. Se carece de soluciones fáciles o automáticas para los casos en que el médico y paciente no pueden convenir en la forma de proceder. La transferencia oportuna a otro proveedor de atención médica que esté dispuesto a llevar a cabo la preferencia del paciente pudiera solucionar el problema. Podría ser útil consultar a un comité de ética. Infrecuentemente, podría ser necesario recurrir a los tribunales.

Los pacientes que carecen de la capacidad para tomar decisiones (consulte la sección sobre el consentimiento informado) tienen los mismos derechos en lo que respecta a las decisiones de tratamiento para mantener la vida que los que tienen los pacientes que gozan de sus facultades mentales. Los tratamientos deben conformarse a lo que el paciente hubiera deseado con base en las disposiciones médicas anticipadas escritas u orales. Si no se contara con dichas disposiciones, las decisiones en cuanto a la atención médica deben basarse en la mejor evidencia de lo que el paciente hubiera elegido (juicios sustitutos) o, en su defecto, en lo que más le convenga al paciente. Los médicos deben estar conscientes de que los protocolos hospitalarios y los requisitos legales estatales que afectan la atención para pacientes cercanos a la muerte varían.

Atención anticipada

La planificación anticipada de la atención permite a la persona competente indicar sus preferencias de atención o designar un representante por si se presentara la situación en que el paciente no pudiera tomar las decisiones de atención médica. Permite que los valores y las circunstancias del paciente den forma al plan de atención y permite disponer arreglos específicos para garantizar la implementación del mismo.

Los médicos deben plantear rutinariamente la cuestión de la planificación anticipada de los cuidados médicos a los pacientes adultos competentes durante visitas ambulatorias y animarlos a que hablen sobre sus valores y preferencias con sus representantes y parientes cercanos. Estas pláticas permiten que el médico conozca las perspectivas del paciente, que actualice la historia clínica y que asegure a los pacientes que él está dispuesto a hablar sobre estos temas delicados y que respetará sus decisiones. El paciente y el médico deben negociar planes para asegurarse de que se implementen los deseos del paciente. Las pláticas sobre las preferencias del paciente deben documentarse en la historia clínica. La Ley de Autodeterminación de Pacientes de Estados Unidos de 1990 exige a los hospitales, asilos de ancianos, organizaciones para el mantenimiento de la salud y hospicios que participan en los programas de Medicare y Medicaid que pregunten si el paciente ha hecho disposiciones médicas anticipadas, que proporcionen información sobre éstas y que las incluyan en la historia clínica.

La planificación anticipada sucede en las conversaciones con el médico (con documentación en la historia clínica) o mediante disposiciones médicas anticipadas escritas, como lo es la voluntad de vivir o el poder notarial para la atención médica (37). Este último habilita al paciente a designar un representante que tomará decisiones si el paciente perdiera la capacidad de hacerlo. Al representante se le exige actuar de conformidad con las preferencias que el paciente haya expresado o con lo que más le convenga al paciente.

La voluntad de vivir permite a las personas describir el tipo de tratamiento que les gustaría recibir en caso de perder la capacidad de tomar decisiones. La incertidumbre sobre el cuadro clínico futuro complica la interpretación de la voluntad de vivir y enfatiza la necesidad de que médicos y pacientes hablen sobre las preferencias del paciente antes de que surja una crisis. Hablar sobre la atención médica futura es un método eficaz de planificación. Algunas leyes estatales limitan la aplicación de las disposiciones médicas anticipadas a las enfermedades terminales o establecen que las disposiciones médicas anticipadas no son pertinentes si, por ejemplo, la paciente estuviera embarazada. Muchos estados cuentan con documentos que combinan la voluntad de vivir y el poder notarial duradero para la atención médica en un solo documento. Algunos especifican requisitos de que existan testigos que suscriban el documento. El médico de atención primaria y otro personal clave de atención médica deben incluir una disposición médica anticipada escrita en la historia clínica del paciente.

En los casos en los que no hay disposiciones médicas anticipadas y los valores y preferencias del paciente se desconocen o no están claras, las decisiones deben basarse en lo que más le convenga al paciente siempre que sea posible, según lo interprete un tutor legal o una persona que conozca al paciente y le tenga afecto. Cuando se toma la decisión de renunciar al tratamiento, muchas personas dan la mayor importancia a si el padecimiento o la dependencia en mecanismos de mantenimiento de la vida es reversible, a si se ha perdido la capacidad para interactuar socialmente o a la proximidad a la muerte. Los parientes cercanos y los profesionales de la salud deben evitar proyectar sus propios valores y opiniones sobre la calidad de vida hacia el paciente incapacitado. La calidad de vida debe evaluarse de acuerdo con la perspectiva del paciente.

Problemas asociados a los tratamientos para mantener la vida

Retirar o no suministrar el tratamiento

Retirar el tratamiento o no suministrarlo son igualmente justificables, tanto ética como legalmente. Los tratamientos no deben dejar de suministrarse por el temor equivocado a que si se empezaran a ofrecer, no podrían retirarse. Esta práctica negaría a los pacientes terapias potencialmente benéficas. Se puede probar por un tiempo limitado una terapia a fin de aclarar el pronóstico del paciente. Al final del plazo, debiera celebrarse una sesión para revisar y modificar el plan de tratamiento. Algunos profesionales de la salud médico o los allegados del paciente podrían resistirse a retirar los tratamientos, incluso cuando creen que el paciente no hubiera deseado continuar recibiéndolos. El médico debe prevenir o solucionar estas situaciones haciendo frente, junto con los allegados del paciente, al sentimiento de culpa, a los temores y a la preocupación de que el paciente pudiera sufrir cuando se le retire el soporte.

Órdenes de no resucitar

Para algunos pacientes, la intervención en el caso de un paro cardiorespiratorio no es lo apropiado, particularmente para los que padecen de enfermedades irreversibles terminales y cuya muerte se espera o es inminente. Debido a que la rapidez con que se presenta un paro cardiorespiratorio no permite la toma de decisiones con deliberación, las decisiones sobre la resucitación deben hacerse de antemano. Los médicos deben exhortar a que se hable sobre la resucitación especialmente a los pacientes que enfrentan enfermedades graves o a los que son de edad avanzada y a sus representantes.

A pesar de que una orden de no resucitar se aplica únicamente a la resucitación cardiorespiratoria, las pláticas sobre este tema a menudo arrojan una revisión de los objetivos más amplios y de los medios del plan de atención. Se debe informar cuidadosamente a todo el equipo de atención médica sobre la índole de estos cambios. En las órdenes o peticiones de que no se efectúe la resucitación cardiorespiratoria se debe especificar las estrategias de atención y deben estar escritas en la historia clínica junto con las notas y órdenes que describen todos los demás cambios en los objetivos o planes de tratamiento. Es esencial que los pacientes o sus representantes comprendan que una orden de no resucitar al paciente no significa que el mismo perderá el derecho a otras medidas que prolongan la vida, tanto terapéuticas como paliativas. Sin embargo, lo apropiado de una orden de no resucitar al paciente durante e inmediatamente después de cualquier procedimiento necesita negociarse individualmente. No es ético que el personal médico o de enfermería desempeñe esfuerzos desganados de resucitación ("códigos lentos").

En ocasiones, un paciente o representante insiste en que se ofrezca la resucitación, incluso cuando se le informa que es casi seguro que falle. Las creencias religiosas o de otro tipo de una familia o su necesidad de poner fin bajo esas circunstancias merecen especial atención. Aunque no es necesario que el médico realice un esfuerzo de resucitación que sea inconcebible que restaure la circulación y respiración, el médico debiera ayudar a la familia a entender y aceptar esta posición. La cuestión de si los médicos pueden unilateralmente escribir una orden de no resucitar al paciente cuando el mismo podría sobrevivir por un plazo muy breve en el hospital es más controvertida. Algunas instituciones, con advertencia de antemano a los pacientes y sus familias, permiten a los médicos escribir órdenes contra la resucitación por encima de las objeciones del paciente o de su familia. La empatía y exploración meditada de las opciones de atención con los pacientes o los representantes que toman las decisiones debe hacer que dichas dificultades sean poco comunes. Las pláticas exhaustivas sobre este asunto debieran incluir las indicaciones para la resucitación cardiorespiratoria y los resultados de la misma, el impacto físico al paciente, las implicaciones para los que le atienden, las órdenes de no resucitar, los aspectos legales de dichas órdenes y el papel del médico como defensor del paciente. Los médicos que prescriban unilateralmente órdenes de no resucitar al paciente deben informar al mismo o a su representante.

Determinación de la muerte

El cese irreversible de todas las funciones del cerebro es un estándar legal aceptado para determinar la muerte cuando el uso de mecanismos de sustento de la vida excluye el uso de criterios cardiorespiratorios tradicionales. Después de que se ha declarado la muerte de un paciente mediante criterios de muerte encefálica, el soporte médico debe, habitualmente, suspenderse. En algunas circunstancias, como cuando hay la necesidad de conservar los órganos para el trasplante, de asesorar o dar cabida a las preferencias familiares o bien, de sustentar a un feto viable, los médicos pueden temporalmente continuar dando sustento a las funciones corporales después de que se haya determinado la muerte.

Donación de órganos

Existe la necesidad, cada vez más insatisfecha, de obtener órganos y tejidos. Los médicos deben participar en los esfuerzos de la comunidad de concientizar a los posibles donantes sobre su opción de hacer un obsequio que mejoraría la vida, salud o vista mediante la donación de un órgano o tejido. Los médicos deben obtener el consentimiento del paciente para la disposición y el uso de tejidos, órganos y otras partes corporales que se extirpen durante procedimientos diagnósticos u quirúrgicos. Todos los posibles donantes deben comunicar sus preferencias a su familia e incluirlas en documentos como la licencia de conducir o las tarjetas de donante de órganos.

Los médicos que atiendan a pacientes agónicos o con muerte encefálica que podrían ser donantes debieran preguntar si el paciente expresó alguna preferencia sobre la donación (38). La Ley federal y estatal y los organismos de acreditación de atención médica requieren que los hospitales cuenten con procedimientos que aseguren que las familias de posibles donantes hospitalizados se hagan conscientes sobre la opción de consentir a la donación de órganos. El tema de la donación de órganos a menudo se presenta en circunstancias muy difíciles y puede tener una importancia considerablemente simbólica para la familia. Los médicos debieran abordar a las familias con delicadeza y bondad.

Además, la obtención de órganos presenta preocupaciones éticas sobre la determinación de la muerte; estas preocupaciones se han atendido parcialmente por la legislación en que se define la muerte encefálica. También puede crear un conflicto, o la apariencia de uno, entre la atención de un posible donante y las necesidades de un posible receptor. La atención de un posible donante debe mantenerse separada de la del receptor. El médico del posible donante no debiera ser responsable de la atención del receptor ni participar en obtener los órganos o el tejido. Sin embargo, el médico del posible donante puede poner sobre aviso al equipo de obtención de órganos y tejido de la existencia del posible donante. Una vez que haya ocurrido la muerte encefálica y se haya autorizado la donación de órganos, el médico del donante debiera saber cómo mantener la viabilidad de los órganos y tejidos en colaboración con el equipo de obtención. Antes de la declaración de muerte encefálica, se pueden usar tratamientos propuestos para mantener la función de órganos trasplantables únicamente si no se espera que dañen al posible donante, ya sea al causar síntomas o poner en peligro las probabilidades de supervivencia.

Pérdida irreversible del estado de conciencia

Las personas que están en estado vegetativo persistente están inconscientes (39, 40) pero no se ha presentado la muerte encefálica. Debido a que su condición no es progresiva, estos pacientes no tienen una enfermedad terminal. No están conscientes de sus alrededores y carecen de la capacidad de responder con determinación a ellos. El pronóstico de estos pacientes varía según la causa subyacente. Algunos médicos y sociedades médicas consideran que cuando se confirma que el paciente está en estado vegetativo persistente, no hay indicaciones médicas para el tratamiento que prolonga la vida ni el acceso a cuidados intensivos o al respirador (41). Concluyen que estos pacientes no pueden obtener ningunos beneficios ni sufrir ninguna molestia y que por lo tanto deben retirarse todas las intervenciones. Sin embargo, muchos pacientes o sus familias valoran la vida en sí independientemente del estado neurológico. Por estas razones, los objetivos de la atención deben guiar las decisiones sobre el tratamiento de prolongación de la vida que se ofrece a pacientes en estado vegetativo persistente de la misma forma que las guiarían si se tratara de otros pacientes que carecen de la capacidad de tomar decisiones.

Líquidos intravenosos y alimentación artificial

La administración artificial de nutrición y líquidos es un tratamiento de prolongación de la vida. Como tal, está sujeto a los mismos principios que otros tratamientos en lo que concierne a las decisiones. En algunos sitios se requiere mucha evidencia antes de que las declaraciones previas o disposiciones médicas anticipadas puedan aceptarse como evidencia firme de que un paciente no hubiera deseado recibir estos tratamientos en el marco de enfermedad terminal, inconsciencia permanente o demencia avanzada. Por esto, los médicos deben asesorar a los pacientes para que establezcan disposiciones médicas anticipadas y completen estas porciones de la voluntad de vivir con especial atención. Clínicamente hay una preocupación infundada de que interrumpir el uso de tubos de alimentación ocasionará sufrimiento debido al hambre o sed, a pesar de que la investigación ha determinado lo contrario. Los médicos deben tratar este tema con delicadeza con la familia y los que han atendido al paciente.

El suicidio asistido por médicos y la eutanasia

El debate acerca del suicidio asistido por médicos es muy importante para médicos y pacientes. Ambos grupos están a favor de facilitar el proceso de muerte, proporcionar el control adecuado del dolor y evitar el tratamiento excesivo no deseado y el sufrimiento prolongado. En ocasiones, tanto para los pacientes como para los médicos podría ser difícil distinguir entre la necesidad de asistir en el proceso de la muerte y la práctica de asistir al suicidio.

El suicidio asistido por médicos ocurre cuando un médico proporciona los medios médicos para ocasionar la muerte, generalmente una prescripción de una cantidad letal de medicamento que el paciente toma por sí solo. En la eutanasia, el médico directa e intencionalmente administra una sustancia para ocasionar la muerte. Los médicos y pacientes deben distinguir la decisión por parte de los pacientes o sus representantes autorizados de rechazar el tratamiento que sustenta la vida o la muerte inadvertida que ocurra durante un intento de aliviar el sufrimiento, del suicidio asistido por el médico y la eutanasia. Las leyes pertinentes u objeciones morales al suicidio asistido por médicos y la eutanasia no debieran disuadir a los médicos de cumplir con la decisión de retirar o no suministrar las intervenciones médicas en situaciones apropiadas. Los temores a que se imponga un tratamiento de sustento de la vida no deseado continúan motivando a algunos pacientes a solicitar el suicidio asistido o la eutanasia.

En el marco clínico, todos estos actos deben considerarse dentro del contexto más amplio de la atención adecuada en los momentos cercanos a la muerte. Muchos pacientes que solicitan el suicidio asistido están deprimidos, sufren de dolor descontrolado o de sufrimiento o temores potencialmente reversibles (42). En el marco de ofrecer comodidad a una persona agonizante, la mayoría de los médicos y pacientes debieran poder hablar sobre estos asuntos. Por ejemplo, en lo que concierne al control del dolor, el médico podría aumentar el medicamento adecuadamente para aliviar el dolor, incluso si esto inadvertidamente acortaría la vida (el "efecto doble").

El suicidio asistido por médicos podría legalizarse en algunos estados, aunque actualmente no existe un consenso entre pacientes o médicos (43) o dentro del College. Muchas personas temen que los médicos no están capacitados adecuadamente para llegar a una conclusión de ese tipo con los pacientes. Las preocupaciones se centran particularmente en poblaciones vulnerables: los pobres, personas con enfermedades crónicas costosas, personas con demencia, los discapacitados y niños muy jóvenes. Los médicos y pacientes deben continuar buscando, conjuntamente, respuestas a estos problemas sin violar los valores personales y profesionales de los médicos y sin abandonar al paciente y dejarlo a solas en su lucha. Por ahora, el debate en cuanto a políticas continúa evolucionando rápidamente y los médicos deben esforzarse urgentemente para mejorar en gran medida la calidad de la atención en los momentos cercanos a la muerte (44).

La ética del ejercicio de la medicina

El entorno cambiante del ejercicio de la medicina

En el entorno del ejercicio de la medicina actual, muchos individuos, grupos e instituciones juegan un papel en la toma de decisiones médicas y se ven afectados por dichas decisiones. La tensión y competencia entre los intereses de los médicos, compañías de seguros, pacientes e instituciones por los recursos sociales y de la atención médica inevitablemente influencian la relación médico-paciente. Aunque esta sección del Manual se centra específicamente en las obligaciones de los médicos en este contexto tan cambiante, es esencial hacer notar que otros, como las compañías de seguros y las instituciones de atención médica, tienen la responsabilidad de garantizar que el compromiso ético fundamental entre médicos y pacientes no se socave. Los pacientes asegurados y sus familias debieran tratar de entender las posibles implicaciones de su seguro. La preocupación sobre el entorno cambiante del ejercicio profesional para los médicos y pacientes asegurados no debiera distraer nuestra atención de los problemas que enfrentan los que carecen de seguro.

Los médicos deben promover el bienestar de sus pacientes en un sistema de atención médica cada vez más complejo. Esto implica ayudar abiertamente a que los pacientes entiendan las recomendaciones clínicas y a que hagan elecciones informadas para seleccionar de entre todas las opciones de atención adecuadas. Esto incluye el manejo de los conflictos de intereses y compromisos múltiples que surgen en cualquier entorno de ejercicio profesional, especialmente en una era de inquietudes en cuanto a los costos. Asimismo, incluye la administración responsable de los recursos de atención médica de manera que los recursos finitos puedan satisfacer al mayor número posible de necesidades de atención médica, ya sea en consultorios médicos, hospitales, asilos de ancianos o atención domiciliaria.

La relación médico-paciente y los principios que la rigen debiera ser lo central en el suministro de atención. Estos principios incluyen la beneficencia, honestidad, confidencialidad, intimidad y defensa cuando los intereses de los pacientes pudieran verse amenazados por procedimientos institucionales arbitrarios, injustos o inadecuadamente individualizados. Sin embargo, la atención médica se da en un contexto más amplio que va más allá de la relación médico-paciente. Las preferencias o los intereses de un paciente podrían estar en oposición a los intereses o valores del médico, la institución o el que paga, de otros integrantes del plan de atención administrada que tienen el mismo derecho a los mismos recursos de atención médica o bien, de la sociedad.

El deber del médico es para con el paciente. Los médicos deben basar el consejo que dan a los pacientes en los intereses del paciente individual, sin importar el marco de seguro o suministro de atención médica en el que los médicos se encuentren. Ya sea que los incentivos financieros en el sistema de pago por servicio induzcan a los médicos a hacer más en lugar de menos o que los arreglos de la atención administrada los animen a hacer menos en lugar de más (45), los médicos no deben permitir que esas consideraciones afecten su juicio clínico o su consejo sobre las opciones de tratamiento, incluidas las remisiones, que dan al paciente. El papel profesional del médico es hacer recomendaciones con base en su mérito médico y buscar las opciones que sean afines a los antecedentes y las preferencias singulares del paciente (46).

Los médicos también deben contribuir a la administración responsable de los recursos de atención médica. La autoridad y discreción clínica viene acompañada de responsabilidad. La atención parsimoniosa que utiliza los medios más eficientes para diagnosticar un padecimiento y tratar a un paciente respeta la necesidad de usar los recursos prudentemente y ayuda a asegurar que los mismos estén disponibles equitativamente. En las recomendaciones de los médicos a los pacientes, los diseños de los lineamientos y formularios de consultorios y las presentaciones ante juntas de revisión de beneficios médicos se debe reflejar la mejor información. Las recomendaciones deben, hasta donde sea posible, considerar la información sobre lo eficaz en cuanto a costos de los distintos abordajes clínicos. Cuando los pacientes pregunten, debe informárseles de la lógica que subyace a la recomendación del médico.

Los sistemas de seguro médico no están obligados a asegurar estrategias que los pacientes podrían valorar, pero que no puedan justificarse sobre bases clínicas o científicas teóricas o bien, que sean relativamente ineficaces en cuanto a costos comparadas con otras terapias para el mismo padecimiento o con otras terapias que el sistema de seguro médico ofrezca para otros padecimientos. Sin embargo, el plan debe contar con un procedimiento justo para las apelaciones. Cuando por cualquier razón se presenten desacuerdos entre el paciente y el médico, el médico tiene la obligación de explicarle el fundamento del desacuerdo, instruirlo y satisfacer sus necesidades de comodidad y tranquilidad.

El deber del médico, requiere además, que funja como agente del paciente en el terreno de la atención médica en general. En el contexto de la atención administrada, por ejemplo, la defensa puede hacerse en muchos niveles. En el plan individual, el médico defensor debe buscar las avenidas necesarias para obtener el tratamiento que sea esencial para la atención del paciente individual, independientemente de los obstáculos que pudieran desalentar al médico de hacerlo. Cuando los obstáculos disminuyen la atención para una clase de pacientes debido a que los mismos son menos capaces de autorepresentación, los médicos deben abogar en su representación para que se les dé tratamiento equitativo.

Los pacientes podrían no entender o temer los conflictos de intereses de los médicos y los múltiples compromisos que pueden surgir debido a la contención de costos de la atención administrada. Los sistemas de seguros médicos tienen el deber de fomentar un entorno ético en el ejercicio de la medicina. Deben hacer responsables a los médicos por la calidad de la atención y no simplemente por el desempeño económico. Los planes de atención administrada no debieran restringir la información o el consejo que los médicos ofrecen a sus pacientes.

Aunque el médico debe proporcionar información al paciente sobre toda la atención y las opciones de remisiones apropiadas, el plan médico debe dar a conocer toda la información relevante sobre los beneficios, incluidas las restricciones, y sobre los incentivos financieros que pudieran afectar negativamente el acceso de pacientes a la atención. (47).

Cuando los pacientes se inscriben en planes de seguro, reciben gran cantidad de información sobre las reglas que rigen los beneficios y el reembolso. Los pacientes debieran familiarizarse con esta información. Los médicos no pueden aconsejar a los pacientes sobre los detalles de los contratos y las disposiciones de seguros individuales y esto no debiera esperarse. Sin embargo, los pacientes debieran esperar que sus médicos cumplan con las reglas de la compañías de seguros a menos que el hacerlo amenazara la salud del paciente. Los médicos no debieran colaborar con los pacientes –ni participar en esfuerzos– para estafar a las compañías de seguros.

Disposiciones financieras

Como profesionales dedicados a atender a los enfermos, todos los médicos debieran contribuir su parte justa a proporcionar servicios a personas sin seguro o con seguro ineficiente.

Las relaciones financieras entre los pacientes y médicos varían desde el pago por servicio hasta los arreglos contractuales gubernamentales y el seguro prepagado. Los arreglos y las expectativas financieras debieran establecerse claramente de antemano. Los honorarios por los servicios de los médicos deben reflejar verazmente los servicios suministrados. Los médicos deben tener en cuenta que perdonar el pago compartido puede constituir fraude.

Cuando los médicos deciden ofrecer cortesía profesional a un colega, los médicos y los pacientes deben comportarse sin restricciones de tiempo o recursos y no deben usar atajos. Los colegas-pacientes que hagan preguntas en entornos informales sitúan al médico tratante en una posición desventajosa para proporcionar la mejor atención. Ambas partes deben evitar esta práctica inadecuada.

Conflictos de interés financieros

El médico debe intentar garantizar que el nivel de atención médica óptima tenga primacía sobre las consideraciones financieras impuestas por su consulta, sus inversiones o sus arreglos financieros. Cuando hay la apariencia de impropiedad, la confianza en la profesión se socava.

Las posibles influencias sobre el juicio clínico cubren una amplia gama e incluyen incentivos financieros inherentes en el entorno de la consulta (como incentivos para la sobreutilización en el marco de pago por servicio o para la subutilización en el marco de la atención administrada) (48), obsequios de la industria farmacéutica y/o arreglos comerciales concernientes a las remisiones. Los médicos deben estar conscientes de todas las posibles influencias y sus acciones deben estar guiadas por la atención médica óptima y no por otros factores. El que un médico pague a otro por haberle remitido a un paciente, una práctica históricamente conocida como compartir honorarios, no es ético. Tampoco es ético que un médico reciba una comisión de cualquier persona, incluso de una compañía que fabrica o vende instrumentos o medicamentos médicos que se usan en la atención de sus pacientes. Los médicos no deben remitir pacientes a instalaciones ajenas, en las que tengan inversiones y en las que no suministran directamente la atención (49).

Sin embargo, los médicos pueden invertir o ser dueños de instalaciones de atención médica cuando se proporcione el financiamiento de capital y los servicios necesarios que de otra forma no estarían disponibles. En esas situaciones, además de dar a conocer estos intereses a los pacientes, deben establecerse salvaguardas contra el abuso, la impropiedad o la apariencia de impropiedad (49).

Los médicos pueden invertir en valores de comercialización pública. Sin embargo, debe tenerse cuidado de evitar las decisiones de inversión que puedan crear un conflicto de interés o la percepción de un conflicto de interés.

Se desalienta enérgicamente que un médico acepte obsequios individuales, de hospitalidad, viajes y/o subsidios de cualquier tipo de la industria químico-farmacéutica. Se ha documentado que aceptar incluso un pequeño obsequio afecta el juicio clínico y eleva la percepción (así como la realidad) de un conflicto de interés (50). Al seguir el lineamiento del Royal College of Physicians, "¿Estaría dispuesto a que todos conocieran esta situación?" (51), los médicos también debieran preguntarse, "¿Qué pensaría el público o mis pacientes acerca de esta situación?"

Los médicos deben evaluar críticamente la información médica proporcionada por personas encargadas de personal, anuncios o programas educativos patrocinados por la industria. Los médicos que tienen enlaces con una compañía en particular deben dar a conocer sus intereses al hablar o escribir sobre el producto de la compañía. La mayoría de los editores de revistas exigen que los autores y los revisores de colegas den a conocer todos los posibles conflictos de interés. Los editores deben carecer de conflictos de interés en relación con escritos específicos.

Publicidad

No es ético que médicos o instituciones de atención médica usen la publicidad si en ella se incluyen declaraciones no fundamentadas, falsas o engañosas, incluidas las que engañen debido a que omiten información necesaria.

El médico y la sociedad

La sociedad ha concedido prerrogativas profesionales a los médicos con la expectativa de que usarán su posición para beneficiar a los pacientes. A cambio, los médicos tienen responsabilidad y deben rendir cuentas ante la sociedad por sus acciones profesionales. La sociedad otorga a cada médico los derechos, privilegios y deberes pertinentes a la relación médico-paciente y tiene el derecho de exigir que los médicos sean competentes, que tengan conocimientos y que ejerzan con consideración del paciente como persona.

Obligaciones del médico hacia la sociedad

Los médicos tienen obligaciones ante la sociedad que en muchas formas van en paralelo con sus obligaciones hacia los pacientes individuales. La conducta de los médicos como profesionales y como ciudadanos individuales debe ameritar el respeto de la comunidad.

Todos los médicos deben satisfacer la responsabilidad colectiva de la profesión de defender el bienestar y la salud del público. Los médicos deben proteger la salud pública reportando enfermedades, según lo exija la ley, ante la autoridad responsable. Deben apoyar las labores de salud pública que ofrezcan al público en general información veraz sobre la atención médica y comentar sobre temas médicos en sus áreas de pericia a fin de mantener al público adecuadamente informado. Los médicos deben considerar a la interacción con los medios de comunicación para ofrecer información veraz como una obligación ante la sociedad y una extensión de su ejercicio de la medicina, mas siempre deben tener presente la confidencialidad de los pacientes.

Los médicos deben ayudar a la comunidad a reconocer y lidiar con las causas sociales y medio ambientales de enfermedades. Deben trabajar para garantizar el acceso a la atención médica a todas las personas y ayudar a corregir deficiencias en la disponibilidad, el acceso y la calidad de servicios médicos en la comunidad.

Asignación de recursos

La atención médica se suministra dentro de sistemas sociales e institucionales que deben tomar en cuenta los recursos como conjunto. Cada vez más, las decisiones sobre asignación de recursos retan al papel primario del médico como defensor de pacientes. Siempre han habido límites para este papel de defensor: por ejemplo, el médico no está obligado a mentir, debido a un paciente, a un tercero encargado del pago, ni tampoco a proporcionar todos los tratamientos independientemente de su eficacia (52). La asignación de recursos empuja todavía más estos límites obligando a los médicos a considerar lo que más les conviene a todos y a cada uno de los pacientes. La asignación justa de recursos y los métodos cambiantes de reembolso presentan al médico problemas éticos que no pueden ignorarse. Hay dos principios en que se está de acuerdo:

1. Cuando el médico desempeña su papel primario como defensor leal del paciente, tiene la responsabilidad de usar todos los recursos relacionados con la salud de forma apropiada técnicamente y eficaz. Debe planear las valoraciones integrales cuidadosamente y evitar las pruebas, los medicamentos, la cirugía y las consultas innecesarias.

2. Las decisiones de asignación de recursos se hacen más adecuadamente a nivel de política en lugar de totalmente en el contexto del encuentro individual entre médico y paciente.

Los médicos deben participar en decisiones a nivel de política; deben enfatizar el valor de la salud para la sociedad; y debieran basar las asignaciones en la necesidad médica, eficacia en cuanto a costo de los tratamientos y distribución adecuada de los beneficios y las cargas en la sociedad.

Relación del médico con el gobierno

Los médicos no deben participar en la tortura y otros abusos de los derechos humanos y deben hablar contra ellos. La participación de médicos en la ejecución de prisioneros, excepto para certificar la muerte, no es ética. No es ético, bajo ninguna circunstancia, que se use a un médico como instrumento del gobierno para debilitar la resistencia física o mental de un ser humano, y un médico tampoco debe participar ni tolerar castigo cruel o inusual o actividades disciplinarias más allá de las que permiten las Reglas Mínimas Estándares de las Naciones Unidas para el Tratamiento de Prisioneros (53).

Comités y consultores de ética

Los comités y consultores de ética contribuyen a alcanzar los objetivos de la atención de pacientes facilitando la resolución de conflictos en una atmósfera respetuosa mediante un proceso de toma de decisiones justo y de inclusión, ayudando a las instituciones a dar forma a las políticas y prácticas que se conforman con los estándares éticos más elevados y ayudando a los individuos a tratar problemas éticos actuales y futuros mediante el suministro de educación en la ética de atención médica (54, 55). Aunque en general se reconoce que ni los comités ni los consultores de ética deben tener autoridad para tomar decisiones, pueden asesorar a los médicos, pacientes y parientes sobre los asuntos éticos.

La medicina y la ley

Los médicos deben recordar que la presencia de enfermedades no disminuye el derecho o la expectativa de ser tratados equitativamente. Dicho de otra forma, la enfermedad por sí misma no cambia los derechos legales del paciente ni permite que un médico ignore esos derechos legales.

La ley es el mecanismo que la sociedad utiliza para establecer límites de conducta. La sociedad tiene derecho de esperar que no se ignoren esos límites. En casos de conflicto, el médico debe decidir si debe violar la ley por el bien de lo que considera son los mandatos de la ética médica. Dicha violación puede poner en peligro la posición legal del médico o los derechos legales del paciente. Deben recordarse que los conceptos éticos no siempre se reflejan totalmente en la ley ni son adoptados por la misma. Infringir la ley a fin de cumplir con los estándares éticos personales podría tener consecuencias significativas para el médico y debe hacerse únicamente después de haberlo pensado a fondo, generalmente, después de haber obtenido asesoría legal.

Peritos

Los médicos tienen conocimientos y pericia especializados que podrían hacerse necesarios en procesos judiciales o administrativos. A menudo el testimonio de peritos es necesario para que una entidad administrativa o el tribunal entienda el estado, el tratamiento y el pronóstico del paciente. Los médicos podrían sentirse reacios a participar en actuaciones jurídicas debido a que desconocen el proceso y éste toma mucho tiempo. Sin embargo, su ausencia podría significar que las decisiones jurídicas se hagan sin el beneficio de todos los hechos y opiniones médicas. Sin la participación de los médicos, los mecanismos que se utilizan para solucionar un gran número de disputas pueden resultar ineficaces y los pacientes podrían sufrir.

Aunque no se puede obligar a los médicos a que participen como peritos, la profesión en conjunto tiene el deber ético de ayudar a pacientes y a la sociedad a solucionar disputas (56). En este papel, los médicos deben ofrecer una interpretación y representación honesta y objetiva de los hechos médicos. Los médicos sólo deben aceptar remuneración no condicional por su tiempo y los costos que hayan incurrido como peritos.

Huelgas de médicos

Los médicos no deben participar en una huelga que afecte adversamente el acceso a la atención médica. En general, los médicos deben individual y colectivamente encontrar alternativas a las huelgas como forma de tratar problemas laborales.

La relación del médico con otros clínicos

Los médicos comparten el compromiso de atender a las personas enfermas con un equipo cada vez más amplio de clínicos. La capacidad del equipo para atender eficazmente al paciente depende de la capacidad de los individuos para tratarse entre sí con integridad, honestidad y respeto en sus interacciones profesionales diarias independientemente de raza, religión, etnicidad, nacionalidad, sexo, orientación sexual, edad o discapacidad (57). Se justifica prestar particular atención a lo que concierne a ciertos tipos de relaciones y desequilibrios de poder en las que una persona podría abusar de otra persona o aprovecharse de ella o bien, que conlleve al acoso, como las que existen entre médico tratante y residente, instructor y estudiante de medicina o médico y enfermero (58).

Médicos tratantes y médicos pasantes

El título de doctor en sí, del latín docere, "docencia", implica que los médicos tienen la responsabilidad de compartir el conocimiento y la información con sus colegas y pacientes. Esto incluye enseñar las habilidades clínicas y reportar los resultados de la investigación científica a los colegas, estudiantes médicos, residentes médicos y otros proveedores de atención médica.

El médico tiene la responsabilidad de enseñar la ciencia, el arte y la ética de la medicina a estudiantes de medicina, médicos residentes y otros, así como de supervisar a médicos pasantes. Los médicos tratantes deben tratar a los pasantes con el mismo respeto y compasión que ofrecen a otros colegas. En el entorno docente, se puede delegar autoridad graduada de la administración de pacientes a los residentes, bajo la supervisión adecuada. Todos los pasantes debieran informar a los pacientes que atienden su condición de capacitación y su papel en el equipo médico. Los médicos tratantes, jefes de servicio o consultores debieran animar a los residentes a que reconozcan sus limitaciones y a que pidan ayuda o supervisión cuando surjan preocupaciones sobre la atención de pacientes o la capacidad de otros de desempeñar sus deberes.

No es ético delegar la autoridad de atención de pacientes a nadie, incluido otro médico, que no esté adecuadamente calificado y experimentado. En el servicio de la enseñanza, el médico tratante oficial del paciente sigue teniendo la responsabilidad final por el bienestar del paciente y la calidad de la atención.

La consulta

En casi todas las circunstancias, a los pacientes se les debe animar para que inicialmente traten de obtener la atención de su médico. A su vez, los médicos deben obtener consulta competente siempre que ellos y sus pacientes sientan la necesidad de obtener asistencia en cuanto la atención (59). El nivel de consulta necesario debe establecerse primero: una opinión de una visita, atención conjunta continua o el traslado total de la autoridad al consultor. Los pacientes tienen la opción de obtener una consulta independiente de otro médico, pero son responsables financieramente de su decisión.

El consultor debe respetar la relación entre el paciente y el médico principal, debe comunicar sus recomendaciones oportuna y eficazmente a los médicos principales y debe obtener la coincidencia del médico principal para los procedimientos importantes o consultores adicionales. La atención del paciente y los registros adecuados deben transferirse de regreso al médico principal al terminar la consulta, a menos que se convenga en otras disposiciones.

Los consultores que necesiten estar a cargo temporalmente de la atención del paciente deben obtener la colaboración y consentimiento del médico principal. El médico que no esté de acuerdo con las recomendaciones del consultor está en libertad de llamar a otro consultor. Los intereses del paciente debieran continuar siendo de primordial importancia en este proceso.

Las situaciones clínicas complejas pueden necesitar consultas múltiples. Para garantizar un esfuerzo coordinado que sea lo que más le conviene al paciente, el médico principal debiera permanecer a cargo de la atención en general, comunicándose con el paciente y coordinando la atención con base en la información obtenida de las consultas. A menos que la autoridad se haya transferido formalmente a otro lugar, el médico principal continúa siendo responsable por la atención del paciente.

El médico con facultades menoscabadas

Los médicos que por cualquier razón tengan menoscabadas sus facultades deben abstenerse de asumir responsabilidades de pacientes que no puedan cumplir con seguridad y eficacia. Siempre que haya duda, deben obtener asistencia para atender a sus pacientes.

Cada médico es responsable de proteger a los pacientes de un médico con facultades menoscabadas y de ayudar a un colega en este estado. El temor de equivocarse, la vergüenza o la posibilidad de litigio no debe disuadir ni aplazar la identificación de un colega con facultades menoscabadas (60). El médico que haga la identificación podría encontrar que es útil hablar sobre el asunto con el jefe del departamento o un integrante de alto rango del personal o la comunidad.

El menoscabo podría ser consecuencia del fármaco-dependencia (alcohol u otras sustancias) o de trastornos psiquiátricos, fisiológicos o conductuales. También podría presentarse debido a enfermedades que afectan las habilidades cognitivas o motoras necesarias para proporcionar una atención adecuada. La presencia de estos trastornos o el hecho de que un médico esté recibiendo el tratamiento correspondiente no necesariamente implica que sufre de menoscabo.

Aunque la responsabilidad legal de hacerlo varía según el estado, claramente se tiene la responsabilidad ética de reportar ante la autoridad apropiada (como el jefe de servicio, jefe de personal, comité institucional, junta médica estatal o entidad reglamentaria) a un médico que parezca tener menoscabadas sus facultades. Los médicos debieran ayudar a los colegas que tengan las facultades menoscabadas a identificar fuentes adecuadas de ayuda. Mientras se somete a la terapia, el médico en esta condición tiene derecho a la confidencialidad total, al igual que lo tuviera cualquier otra relación médico-paciente. Para proteger a los pacientes del médico con facultades menoscabadas, una persona que no sea el médico del médico en cuestión debe monitorizar su aptitud para trabajar. Podrían presentarse graves conflictos si el médico tratante trata de desempeñar ambos papeles.

Revisión por colegas

No es ético que un médico menosprecie la competencia profesional, el conocimiento, las calificaciones o los servicios de otro médico ante un paciente o un tercero o que declare o insinúe que un paciente ha recibido administración deficiente o malos tratos por parte de un colega sin evidencia sustancial, especialmente cuando esa conducta se use para adquirir pacientes.

De igual importancia, el médico está éticamente obligado a reportar el fraude, la mala conducta profesional, la incompetencia o el abandono de pacientes por parte de otro médico. La revisión profesional por colegas es esencial para garantizar una evaluación justa del desempeño de un médico para el beneficio de los pacientes. La confianza que los pacientes y el público confieren en los médicos requiere que se den a conocer ante las autoridades apropiadas y los pacientes que corran riesgo de daños inmediatos.

Todos los médicos tienen el deber de participar en la revisión por colegas. Los temores de sufrir represalias, ostracismo por colegas, pérdida de remisiones o inconveniencia no son razones adecuadas para rehusarse a participar en la revisión por colegas. La sociedad espera que los médicos establezcan estándares profesionales del ejercicio profesional y esta obligación sólo puede cumplirse cuando todos los médicos participan en el proceso. La ley federal y la mayoría de los estados ofrecen protección legal a los médicos que participan de buena fe en revisiones de colegas.

Por el contrario, de no haber evidencia sustancial de mala conducta profesional, negligencia o incompetencia, no es ético usar el proceso de revisión por colegas para excluir a otro médico del ejercicio de la medicina, para restringir privilegios clínicos o para de otra forma dañar el ejercicio profesional de ese médico.

Conflictos entre los integrantes de un equipo de atención médica

Todos los profesionales del campo de la salud comparten el compromiso de trabajar juntos para atender los intereses de los pacientes. La mejor atención de pacientes es a menudo una que se suministra en equipo y que se rige por el respeto mutuo, la colaboración y la comunicación. Cada integrante del equipo de atención del paciente tiene la misma condición moral. Cuando un profesional del campo de la salud tiene objeciones éticas importantes ante una orden del médico tratante, ambos debieran hablar a fondo sobre el asunto. Los hospitales debieran contar con mecanismos para solucionar las diferencias de opinión entre los integrantes del equipo de atención del paciente.

La investigación

El progreso médico y la atención mejorada de pacientes dependen de la investigación innovadora y vigorosa. El principio básico de la investigación es la honestidad, misma que debe garantizarse mediante protocolos institucionales. El fraude en la investigación debe condenarse y castigarse. La honestidad e integridad deben regir todas las etapas de la investigación, desde la solicitud inicial para la subvención hasta la publicación de los resultados. Los revisores de las solicitudes de subvenciones y artículos de revistas deben respetar la confidencialidad de ideas e información nuevas; no deben usar lo que aprendan del proceso de revisión para sus propios fines y no deben representar falsamente las ideas de otros como si fuesen suyas.

Los científicos tienen la responsabilidad de recopilar datos meticulosamente; de mantener registros impecables del trabajo realizado; de interpretar resultados objetivamente y no forzarlos a moldes o modelos preconcebidos; de presentar su trabajo a la revisión por colegas; y de reportar el conocimiento nuevo. El engrandecimiento de sí mismo, el elogio público, el reconocimiento por colegas o la ganancia financiera nunca deben ser las motivaciones primarias de la investigación científica (61).

Investigación clínica

La profesión médica debe asumir la responsabilidad de garantizar que la investigación tenga un valor potencial considerable y que se efectúe éticamente. Los beneficios y riesgos de la investigación deben distribuirse imparcialmente y se debe tener especial precaución para evitar la explotación de poblaciones vulnerables. Los participantes en la investigación deben instruirse sobre la índole de la misma; el consentimiento del participante en la investigación o de su representante autorizado (62) debe ser verdaderamente informado y otorgado libremente; la investigación debe planearse cuidadosamente de manera que tenga una alta probabilidad de arrojar resultados útiles; se deben minimizar los riesgos que correrán los pacientes; y la relación entre beneficio y riesgo debe ser lo suficientemente alta como para justificar el esfuerzo de la investigación.

A cada institución que recibe apoyo federal para la investigación en humanos se le exige que establezca una junta de revisión institucional. Toda la investigación clínica que se proponga, independientemente de la fuente de apoyo, debe someterse a una revisión del comité local de revisión institucional para su autorización a fin de garantizar que los planes de investigación sean razonables y que los participantes en la investigación estén adecuadamente protegidos.

Aunque este sistema formal de revisión está diseñado para proteger a los participantes en la investigación, la premisa sobre la cual se basa toda la investigación ética es la confianza y el respeto mutuos entre los participantes en el estudio y los investigadores. Esta premisa exige que los médicos-investigadores que participen en el diseño o la implementación de la investigación se interesen principalmente en los posibles participantes en estas investigaciones.

Aunque la responsabilidad de garantizar que los participantes en la investigación humana estén amparados por una protección razonable recae en los investigadores y la junta local de revisión institucional, la profesión médica en conjunto también tiene responsabilidades. La investigación clínica está llena de oportunidades donde podrían surgir conflictos.

Los médicos debieran evitar situaciones en las que se les recompense por resultados específicos. Los médicos-investigadores podrían encontrarse en papeles dobles en lo que respecta a sus pacientes que también son participantes en la investigación. La salud y el bienestar del paciente siempre deben ser la consideración primaria del médico. Los médicos que remiten a pacientes a que participen en protocolos de investigación deben estar seguros de que el programa sigue lineamientos éticos establecidos, dispone lo necesario para el consentimiento informado realista, ofrece garantías razonables de seguridad y tiene una relación aceptable entre beneficios y riesgos. Si los riesgos de la investigación aumentan demasiado o si continuar participando no puede justificarse, el médico debe estar dispuesto a aconsejar al paciente que se retire. Los médicos oficiales no debieran abdicar la responsabilidad global de sus pacientes a quienes hayan remitido a un proyecto de investigación. Es contrario a la ética, por el conflicto de interés que ocasiona, dar una comisión a los médicos individuales por remitir pacientes a un proyecto de investigación (63).

La investigación sobre el suministro de servicios médicos presenta asuntos relacionados con la protección de los participantes a los que todavía no se ha examinado adecuadamente. Los investigadores, médicos y pacientes debieran equilibrar cuidadosamente los méritos de la innovación y los medios disponibles de monitorizar y proteger a los participantes en la investigación.

Terapias médicas innovadoras

El uso de terapias médicas innovadoras se encuentra entre el ejercicio establecido de la profesión y la investigación. Las terapias innovadoras incluyen el uso de dosis no convencionales de medicamentos estándar, aplicaciones jamás tratadas de procedimientos conocidos y el uso de fármacos aprobados para usos no aprobados. El propósito primario de las terapias médicas innovadoras es beneficiar al paciente individual. Los médicos confrontarán asuntos éticos del ejercicio innovador de la medicina con más frecuencia que los problemas éticos de la investigación médica. Los avances médicos importantes han emergido de innovaciones exitosas, pero la innovación siempre debiera abordarse cuidadosamente. La terapia médica debiera tratarse como investigación siempre que se recopile información para desarrollar información médica nueva y para su publicación. Cuando una terapia innovadora no tiene precedente, se hace necesaria la consulta con colegas, el comité de revisión institucional u otro grupo de expertos a fin de evaluar los riesgos de la innovación, los resultados probables de no usar una terapia estándar y determinar si la innovación es lo que mejor conviene al paciente (64). El consentimiento informado es particularmente importante; los pacientes deben entender que la terapia no es el tratamiento estándar (65).

Publicación científica

Los autores de reportes de investigación deben estar lo suficientemente familiarizados con el trabajo que se está reportando como para poder tomar responsabilidad pública por la integridad del estudio y la validez de los hallazgos y deben haber contribuido considerablemente a la investigación en sí. Las fuentes de financiamiento para el proyecto de investigación deben darse a conocer a los posibles colaboradores y deben incluirse en el manuscrito para la publicación (ver la sección sobre conflicto de intereses).

Los científicos trabajan sobre el trabajo publicado de otros investigadores y pueden proceder con confianza únicamente si es posible asumir que los hechos reportados anteriormente sobre los cuales su trabajo estará basado se han reportado verazmente. Todos los científicos tienen la responsabilidad profesional de ser honestos en sus publicaciones. Deben describir los métodos con veracidad y con detalle suficiente, reportar únicamente las observaciones que en realidad se hicieron, aclarar en el manuscrito cuál información se deriva del trabajo del autor y cuál proviene de otros (y en donde se publicó), asegurar a los lectores que la investigación se realizó de conformidad con los principios éticos y asignar la autoría únicamente a las personas que la merezcan y acepten (66).

El plagio es contrario a la ética. Incorporar palabras de otros o las propias de obras ya publicadas, ya sea literalmente o en paráfrasis sin la debida atribución no es ético y puede tener consecuencias legales.

Anuncio público de los hallazgos de la investigación

En esta era de comunicaciones rápidas e intenso interés en las noticias médicas por parte de los medios masivos y el público, es común que los investigadores clínicos o sus instituciones convoquen a ruedas de prensa y hagan anuncios públicos de los desarrollos nuevos en la investigación. Aunque es deseable que los medios masivos obtengan información precisa sobre los desarrollos científicos, los investigadores debieran abordar las declaraciones públicas cuidadosamente y usar lenguaje que no invite a la mala interpretación o a la extrapolación injustificada.

En general, los comunicados de prensa debieran emitirse y las ruedas de prensa celebrarse únicamente después de que la investigación se hubiera publicado en una revista de alto nivel que tenga como política editorial la revisión de los manuscritos por colegas o presentado en un resumen adecuado y completo de manera que los detalles del estudio estén disponibles a la comunidad científica. Las declaraciones de los científicos adquieren gran visibilidad. Un anuncio de resultados preliminares, incluso cuando se exprese en los términos más prudentes, frecuentemente se reporta por los medios masivos como si fuese un "adelanto importantísimo". Se debe tener cuidado de evitar elevar falsamente las expectativas del público y avergonzar a los científicos que participaron en la investigación, pues ambas situaciones reducen la credibilidad de la comunidad científica en conjunto.

Conclusión

Esperamos que este Manual ayude a los médicos, independientemente de si son clínicos, educadores o científicos de investigación, a encarar algunos de los difíciles dilemas éticos que confrontan a diario. El Manual se redactó para médicos por una organización de médicos en un intento de encontrar el buen camino por un terreno difícil. Nuestro propósito fundamental es mejorar la calidad de atención que se proporciona a los pacientes y de dar una explicación de la conducta del médico virtuoso en quien los pacientes y el público puedan justificadamente depositar su confianza.

Apéndice: Un método de casos para asistir en la toma de decisiones de ética clínica

1. Defina el problema ético en términos de una pregunta del tipo "debería" o "debiera".

2. Ejemplo: "¿Debiéramos abstenernos de suministrar los servicios del respirador a este hombre adulto inconsciente que padece de SIDA, como su compañero lo solicita, o suministrárselos, como sus padres lo solicitan?"

No: "Este hombre con SIDA representa un problema ético."

No: "¿Es mejor para los pacientes con enfermedades terminales morir sin o con un respirador?"

3. Elabore una lista de hechos e incertidumbres significativas que son pertinentes a la pregunta. Incluya los hechos sobre el paciente y las personas que han cuidado de él (como intimidad, condición emocional, antecedentes étnicos y culturales, tradiciones de fe y situación legal).

4. Ejemplo: "Este hombre y su compañero han vivido juntos por 10 años y compraron una casa juntos. El compañero ha sido el que ha cuidado del paciente durante su enfermedad. Los padres del paciente no aceptaron su estilo de vida y orientación y han estado distantes de él."

Incluya los hechos fisiológicos.

Ejemplo: "El paciente ha perdido el estado de alerta irreversiblemente y carece de capacidad de tomar decisiones; por ende, ahora no puede consultársele sobre quién debe representarle en cuestión de sus preferencias de tratamiento."

Incluya las incertidumbres médicas significativas (como el pronóstico y los resultados con o sin el tratamiento).

Ejemplo: "Pueden administrarse antibióticos para la infección pulmonar actual, pero no sabemos si el paciente se pueda sobreponer a abandonar el uso del respirador dado lo avanzado de la enfermedad. Parece que hay más probabilidades de que con el tiempo pueda abandonar el uso del respirador que de que no lo pueda hacer. El paciente tiene una esperanza de vida aproximada de 3 a 9 meses, pero podría ser mucho más corta o un poco más larga."

Incluya los beneficios y daños de las opciones de tratamiento.

Ejemplo: "El respirador prolongará la vida, pero es un tratamiento oneroso e invasivo y recluye al paciente a un entorno altamente medicalizado."

5. Identifique a la persona que tomará las decisiones. Si el paciente fuera competente, el que tomaría las decisiones sería él mismo. Si el paciente es incompetente o carece de la capacidad de tomar decisiones, identifique a un representante que tomará las decisiones según lo especifique la designación de los tribunales, la ley estatal, un poder notarial para la atención médica, el documento de voluntad de vivir o las personas que estén mejor situadas, en virtud de su familiaridad íntima y afectuosa con el paciente.

6. Ejemplo: "Este es un adulto de 32 años de edad que no ha vivido con sus padres por 14 años y que ha tenido únicamente un contacto ocasional con ellos, principalmente durante las festividades. No tiene una voluntad de vida ni un poder notarial duradero, pero a medida que su enfermedad fue avanzando, a menudo le comunicó a su compañero sus preferencias en cuanto a la atención médica. Su compañero acompañó al paciente a la clínica y lo atendió a medida que su debilidad aumentó."

7. Proporcione información comprensible, pertinente y deseable a la persona que tomará las decisiones y disipe los mitos y las ideas falsas.

8. Ejemplo: "El respirador y los antibióticos prolongarán la vida y podrían permitir que se le tratara la infección pulmonar, pero no dan marcha atrás a la gravedad subyacente del padecimiento. No existen tratamientos en este momento que puedan afectar el padecimiento subyacente de este paciente. Si se inicia el uso del respirador, puede interrumpirse si el paciente no responde al tratamiento. Si no se hace uso del respirador, se pueden administrar medicamentos para garantizar que el paciente esté cómodo incluso si sus pulmones fallaran."

9. Pregunte cuáles son los valores del paciente que son pertinentes a la pregunta. Éstos incluyen los valores del paciente acerca de la vida; la ubicación en el ciclo de la vida; la relación con la comunidad, la atención médica y las instituciones de atención médica; los objetivos de la atención médica (por ejemplo, paliativos, el mejoramiento de las funciones o el aumento de la independencia, la prolongación de la vida o bien, paliativos sin prolongación de la vida) y las condiciones que harían cambiar a los objetivos; y preferencias específicas sobre la atención médica o los apoderados que tomarán las decisiones pertinentes a esta situación.

10. Ejemplo: "Este paciente declaró muchas veces a su compañero que en este momento desearía atención paliativa exclusivamente y declinaría específicamente más terapias contra el VIH, como aparece en la historia clínica. Declaró que no deseaba tratamientos que prolongaran la vida de ningún tipo si no pudiera comunicarse con su compañero, lo cual su estado de inconsciencia actual le impide hacer."

11. Identifique los valores de los profesionales de salud. Los valores incluyen objetivos de promoción de la salud (como prolongar la vida, aliviar el dolor, promover la salud, curar enfermedades, rehabilitar una lesión, prevenir daño, proporcionar comodidad, habilitar a los pacientes para que tomen decisiones y defender al paciente). Los valores que estén relacionados con la comunicación médico-paciente (veracidad, confidencialidad, no discriminación, requisito del consentimiento informado y tolerancia de la diversidad de valores) también se incluyen, así como algunos valores que van más allá de la relación médico-paciente (como protección de terceros, promoción de la salud pública y respeto de la ley).

12. Ejemplo: "A pesar de que el médico puede sentir que el respirador es lo indicado para esta persona con insuficiencia respiratoria, este paciente ha expresado objetivos diferentes para su atención médica. El médico está obligado a respetar la diversidad de valores y el requisito del consentimiento informado y a respetar los objetivos y las preferencias del paciente."

13. Proponga y critique soluciones, incluidas opciones múltiples de tratamientos y alternativas en cuanto a proveedores.

14. Ejemplo: "El médico podría proporcionar atención paliativa a una persona que está bajo terapia de respiración que decida no hacer uso del respirador o buscar una transferencia rápida del paciente a alguien que pueda proporcionar dicha atención (el segundo plan de acción trastornaría la relación entre este médico y el paciente). El médico, para proteger los intereses y valores de este paciente, no puede hablar en representación propia, sino que debe fungir como el defensor del paciente ante los padres del paciente."

15. Identifique y retire o enfrente las limitaciones de las soluciones (como reembolso, indisponibilidad de servicios, leyes o mitos legales).

Ejemplo: "Los padres, en este caso, afirmaron que el doctor tenía que obedecerles porque ellos eran sus parientes. Al comprobar con el abogado del hospital quedó demostrado que en este estado, esa afirmación era incorrecta."

El Manual y un libro de estudios por casos en ética están disponibles de la American College of Physicians. La información para hacer pedidos puede obtenerse de la American College of Physicians, Subscriber Services (Servicios de subscriptores), Independence Mall West, Sixth Street at Race, Philadelphia, PA 19106-1572; teléfono 800-523-1546, extensión 2600 ó 215-351-2600.

Reconocimientos: American College of Physicians y su Comité de Ética y Derechos Humanos son los únicos responsables por el contenido del Manual. Ambos agradecen a ex integrantes del Comité que contribuyeron a la elaboración de este Manual mediante revisiones de borradores: Elias Abrutyn, MD; Samuel Asper, MD; Jeremiah A. Barondess, MD; Michael Bernstein, MD; Stuart Bondurant, MD; John F. Burnum, MD; Christine K. Cassel, MD; Errol D. Crook, MD; Harriet P. Dustan, MD; Saul J. Farber, MD; Daniel Federman, MD; Arthur Feinberg, MD; Norton J. Greenberger, MD; Eugene A. Hildreth, MD; Edwin P. Maynard, MD; John A. Mitas II, MC USN; Robert H. Moser, MD; Warren Point, MD; William A. Reynolds, MD; Lawrence Scherr, MD; Gerald E. Thomson, MD; Susan W. Tolle, MD; Richard W. Vilter, MD; y Ralph Wallerstein, MD.

También agradecen a los revisores del Manual: George Annas, JD, MPH; David Asch, MD; Stuart B. Baker, MD; William G. Baker Jr., MD; Helen Blumen, MD; James L. Borland Jr., MD; Dan W. Brock, PhD; James A. Bryan II, MD; Panagiota V. Caralis, MD; Clifton R. Cleaveland, MD; Linda Hawes Clever, MD; John A. Ellerton, MD; Robert L. Fine, MD; Joseph J. Fins, MD; John Fletcher, PhD; Howard K. Gogel, MD; Susan D. Goold, MD; Michael Grossman, MD; John M. Harris Jr., MD; Ida Hellander, MD; John J. Hoesing, MD; Charles L. Junkerman, MD; Mahendr S. Kochar, MD; Jonathan Moreno, PhD; Haavi Morreim, PhD; John Noble, MD; Robert Potter, MD; Timothy E. Quill, MD; Harold C. Sox Jr., MD; Brian L. Strom, MD; Steven B. Tucker, MD; Peter Ubel, MD; Robert Veatch, PhD; Sara E. Walker, MD; James R. Webster, MD; Stuart J. Youngner, MD; y Rowen K. Zetterman, MD.

Y se agradece al Dr. Clicerio González-Villalpando por toda su asistencia en la traducción del Manual de Ética al español.

Solicitudes de copias: Lois Snyder, JD, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, 190 N. Independence Mall West, Philadelphia, PA 19106, USA.

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*Los integrantes del Comité de Ética y Derechos Humanos que elaboraron ésta, la cuarta edición del Manual, fueron Lloyd W. Kitchens Jr., M.D. (Presidente); Troyen A. Brennan, M.D.; Richard J. Carroll, M.D.; Cynthia L. Clagett, M.D.; Lee J. Dunn Jr., J.D., L.L.M.; Kenneth V. Eden, M.D.; Joanne Lynn, M.D.; Steven H. Miles, M.D.; Gail J. Povar, M.D.; David L. Schiedermayer, M.D.; Susan H. Thompson, M.D. y James A. Tulsky, M.D.

Los autores y editores de personal fueron Lois Snyder, J.D. y Karine Morin, L.L.M.

Reimpreso y traducido de Annals of Internal Medicine. 1998;128: 576-594.

Modelos éticos de referencia

Aunque la bioética trata siempre de permanecer cerca de las situaciones concretas, las teorías éticas están siempre presentes en las discusiones y en las soluciones que se apunten.

Podemos distinguir cuatro teorías principales:

a) La ética ontologista. Existe una moral objetiva, una bondad y una malicia intrínseca; es decir, que hay actos siempre y en sí mismos aceptables y otros, al contrario, condenables, cualquiera que sea la situación. Por tanto, la rectitud moral no es subjetiva ni situacional, ni arbitrariamente fijada por el hombre o por Dios: el bien existe en las propias cosas. Existen principios que se imponen al hombre como absolutos.

b) La ética utilitarista. El núcleo de la moralidad -para esta corriente- se encuentra en la maximización de la felicidad y la minimización de la miseria y del sufrimiento. Una acción es buena si tiende a este fin y mala si se aleja de él. Por tanto, la moralidad depende de las circunstancias, de la situación. En definitiva, el fin justifica los medios. Algunos autores toman en consideración sólo el propio interés personal como fin; otros tienen una visión más altruista, con el principio utilitarista de "el mayor bien para el mayor número de gente", de modo que se vean las ventajas e inconvenientes y se escoja la que más ventajas aporte a todas las personas implicadas en la acción.

c) El deontologismo. Se opone a las anteriores teorías. Un acto es moral, no porque sea bueno en sí o porque sea útil, sino porque es correcto; la rectitud le viene de la voluntad, pues el bien se impone como un deber, un imperativo. Dentro de esta corriente, unos siguen a Kant, fijando grandes principios universales inevitables, y otros aceptan reglas, pero con excepciones en algunas circunstancias. Para otros, finalmente, sólo cuenta la evaluación del acto en la situación singular y única que le rodea.

d) La ética personalista. Podemos reunir en esta corriente todos los esfuerzos que se han hecho para evitar el utilitarismo y el deontologismo, sin volver por ello exclusivamente a la escuela ontologista o, al menos, tratando de evitar sus excesos, o de conciliar objetividad y subjetividad en una ética de los valores. Esto se ha llevado a cabo desde diversas posiciones, algunas fuera de todo apoyo en una ontología, y otras basadas en la metafísica del ser. Se trata de dar importancia al sujeto, a la persona, no en oposición pero sí en preeminencia frente a una ley objetiva que se impondría desde fuera. A esta corriente se debe la importancia que se da desde hace algunos años a los derechos fundamentales de la persona, con un interés manifiesto por las declaraciones de derechos, incluidos los de los enfermos, y la insistencia en unos determinados principios bioéticos. Estos principios son, en breve resumen, una concepción personalista de la corporeidad humana, el valor fundamental de la vida física, el principio de totalidad o terapéutico, el de la libertad y responsabilidad, y el principio de socialidad o subsidiariedad (Sgreccia & Notarfonso, 1992: 123-129).

Más allá de las perspectivas de fondo, pueden encontrarse semejanzas entre algunas de estas teorías en lo que se refiere a la reflexión bioética concreta, y los límites entre ellas a veces no están tan claros. De todas maneras, la aplicación de esas teorías da lugar, de hecho, a unos diferentes modelos éticos de referencia práctica, con muy desiguales consecuencias y jerarquía de valores a la hora de evaluar cualquiera de las cuestiones debatidas y, sobre todo, a la hora de enfrentarse con las dos cuestiones fundamentales de la bioética, que antes mencionábamos: el respeto a la dignidad de la vida humana y la defensa de la libertad de la persona. Al menos podemos mencionar cuatro: el modelo liberal radical, el pragmático-utilitarista, el modelo sociobiológico y el personalista (Sgraccia & Notarfonso, 1992: 119-123; Ruiz Retegui, 1987: 12-14).

a) El modelo liberal-radical.

La referencia última y suprema del juicio ético es la libertad: es lícito lo que es libremente querido, libremente aceptado y no daña la libertad de los demás. Así, respecto a la ingeniería genética, se sostiene la "libertad de investigación": el investigador debe ser objetivo en la evaluación de los resultados y no debe tener ninguna regla ética más.

Se advierten bien las conclusiones de este modelo en la vida cotidiana: la liberalización del aborto, la elección del sexo de los hijos, el cambio de sexo por parte del que lo desee, la libre actuación en la fecundación "in vitro", la libertad de decidir el momento de la propia muerte, etc.

En este modelo no se profundiza suficientemente en la verdad de la libertad humana. En el fondo, se defiende "la libertad para algunos, solamente para los que pueden hacerla valer ... se trata de una libertad de los vínculos y no de una libertad para un proyecto de vida y de sociedad que se justifique por su finalidad. Se trata, en otras palabras, de una libertad sin responsabilidad" (Bonete, 1995).

Desde un punto de vista estrictamente ético, en la jerarquía de los valores, la vida antecede a la libertad: todo acto libre, lo es de un hombre que actúa libremente. Sin vida humana, no es posible ser libre.

b) El modelo pragmático-utilitarista.

En el terreno de la bioética, este modelo se basa en la teoría de la praxis y una justificación del utilitarismo social. Es una posición bastante difundida en algunos centros y comités de bioética. El entendimiento humano no puede llegar a alcanzar ninguna verdad de tipo absoluto y, por tanto, tampoco puede definirse una moral válida para todos y para todos los tiempos. Es necesario recurrir a una moral "comedida", pragmática: la moral del cálculo de la utilidad evaluable, de la relación entre costo y beneficio.

Ese cálculo, imprescindible en cualquier intervención médica, por ejemplo, se aplica también entre el valor de la vida humana y los valores económicos, sociales o simplemente de progreso científico, de forma que se puede llegar a un utilitarismo extremo de corte pragmático. El criterio de la utilidad no puede ser nunca el último en bioética: siempre debe considerarse la utilidad respecto a quién o a qué, es decir, respecto a la finalidad del propio acto médico, que es la salud de una persona enferma. El fín lo marca de modo último la propia persona enferma.

c) El modelo sociobiológico.

Según este modelo, la vida y la sociedad están sujetas a la evolución biológica y sociológica, y los valores morales deben también modificarse de modo evolutivo. El motor es el "egoismo biológico" que da lugar al derecho y la moral, como expresiones culturales. Desde esta perspectiva, el único valor ético es el que permite mantener el equilibrio evolutivo del ecosistema, en continuo progreso. Todo lo que esté a favor de ese progreso, está bien, y lo que comprometa el equilibrio, está mal.

Es preciso, sin embargo, que el progreso haga referencia a un valor que lo haga auténtico, por el que pueda medirse. Además, el hombre está rodeado de hechos y valores que le acompañan siempre y a los que debe encontrar significado, por encima de las variaciones culturales o de costumbres: la muerte, el dolor, la verdad, la solidaridad y finalmente, su propia libertad.

d) El modelo personalista.

En el panorama cultural actual, la concepción personalista es la que mantiene el primado y la intangibilidad de la persona humana, considerada como valor supremo, punto de referencia, fin y no medio. Dentro de las diversas posiciones, la que pensamos más fundamentada es la que remite la persona al ser: la persona humana "es digna" porque "es más". Sólo a partir de este fundamento es posible construir una bioética plenamente respetuosa con la dignidad última de la persona humana. Esta dignidad es la que exige el máximo respeto y una efectiva tutela, en el terreno de la bioética, desde el momento de la concepción al de la muerte natural, y siempre que se muestre necesitada de ayuda.

Según nuestro parecer, esta concepción responde más plenamente al propio ser del hombre, y explica mejor la relación existente entre dignidad de la persona y libertad, no como valores divergentes sino complementarios. Lo explicaremos de modo más detallado a continuación.

2.- Posiciones filosóficas socialmente extendidas

Diría en primer lugar que se observa un "abordaje" de las cuestiones de bioética como si fueran meras cuestiones pertenecientes al ámbito económico -en la gestión sanitaria, costes y utilidad, investigación farmacológica-, al ámbito político -cómo resolver social y jurídicamente los problemas planteados por el aborto, etc, con una ética de mínimos-, o al ámbito cultural, al que pertenecerían las "opiniones" de cada grupo social con su ética de máximos.

En el ámbito económico domina el modelo utilitarista. "Al orden económico de la sociedad le concierne la organización de la producción y la asignación de bienes y servicios... El principio axial que rige es la ´racionalidad funcional´: es decir, lograr eficacia, menores costes, mayores beneficios, maximización, optimización... El valor que predomina es el de la ´utilidad´"(de Santiago, 1997: 29-80). Está clara la aplicación de este principio en toda la discusión acerca de la ética de la gestión de las instituciones de salud y en el debate en torno a la asignación de recursos escasos en la atención sanitaria. Es importante su aplicación, no lo dudamos, pero no puede extrapolarse a toda la atención sanitaria o imponerse, sobe todo, en las relaciones interpersonales entre el médico y el paciente: éste último quedaría así -queda así, de hecho, en muchas ocasiones- en un mero ´usuario´ de los servicios profesionales del trabajador-funcionario sanitario.

El campo de acción de la política es el de la justicia y el poder. Resalta el control de los usos legítimos de la fuerza y pretende regular los posibles y reales conflictos entre concepciones particulares de la justicia, herederas de tradiciones sociopolíticas diversas. El principio axial del orden político es la ´legitimidad´ democrática con que se ejerce el poder, en el sistema democrático. La legitimidad presupone el principio ético de la ´igualdad´, y la ética discursiva (Apel, Habermas) o neocontractualista (Rawls) son las que mejor concordarían en este ámbito. Es indudable su aplicación y sus ventajas en la consecución del consenso, siempre necesario en política. Pero tampoco puede extrapolarse a todo el ámbito social y a todo el campo político, como una ´ética de consenso a la baja´. Es decir, tratar de consensuar a base de prescindir cada uno de los valores y opiniones que difieren de los que mantienen los demás. Esto sería -es, en el caso del aborto, por ejemplo- un plano inclinado hacia abajo.

Por último estaría el ámbito de la cultura: recursos artísticos, religiosos, morales, etc con los que se expresan los sentidos de la existencia humana. El principio axial es aquí la búsqueda de la ´autorrealización´, de la respuesta al sentido de situaciones existenciales comunes a todos los tiempos y todos los seres humanos: la muerte, la obligación moral, el amor y el sacrificio, el sentido de la vida, etc. Las filosofías morales y políticas que más hincapié hacen hoy en estos problemas existenciales y en la búsqueda de la autorrealización son las que podemos denominar personalistas en sus variadas versiones, neoaristotélica, comunitarista, etc (Bermudez 1990: 357; León, 1992: 5-22).

Una de las claves de la Bioética es, precisamemte, la multidisciplinariedad, que es también lo opuesto a una visión reducida, angosta, pequeña, de cada especialista en su especialidad científica. Por esto, pienso que debemos tratar de integrar cada una de esas posiciones filosóficas dentro del conjunto, a la hora de abordar cualquier problema de bioética: es necesario contar con los medios económicos para tener un buen sistema sanitario, y distribuirlos según justicia; es precio el debate social que influya en el orden político y en la consiguiente legislación de las nuevas tecnologías que afectan a la vida humana. Pero no podemos dejar encerrados los valores y creencias en el ámbito estrictamente cultural, sin repercusión en la vida pública y en el orden político y jurídico. Cada grupo social, cada grupo cultural, debe aportar lo mejor de sí mismo al conjunto de la sociedad, sin imposiciones intolerantes del signo que sean, frecuentemente desde posiciones que, en Europa por lo menos, se escudan detrás de la palabra ´tolerancia´. El debate político y social debe contar con el respeto a unos valores y bienes humanos, por debajo de los cuales una sociedad sería in-humana, y entre esos bienes está la dignidad de la persona humana, y como expresión jurídica, una decidida y efectiva tutela de los derechos humanos fundamentales.

FUNDAMENTOS DE LA BIOÉTICA Y NECESIDADES ACTUALES

Texto para estudiantes de Medicina de la Facultad de Medicina de Matamoros, Tamaulipas.

Catedrático: Dr. Mario A. Aquino López

Historia de la bioética.

La ética como ciencia ha existido siempre.

DEFINICIÓN; la ética es una ciencia sobre la conducta humana.

- Hay que diferenciar la ética de otros conceptos como;

* La moral, las morales.

* La religión.

* El derecho.

* La política.

* La cultura.

HISTORIA DE LA BIOÉTICA EN EL CAMPO DE LA SALUD.

* CIENCIA TEÓRICO-PRÁCTICA; Intenta aplicar los principios generales de la ética a la resolución de casos concretos.

* Se procura y se busca tomar la mejor decisión posible.

* La toma de decisiones en algunos casos requiere una metodología adecuada, que se adquiere por una parte a través del estudio y por otra a través de la reflexión sobre el análisis de los casos concretos, bien reales o bien supuestos.

- SE APOYA EN CUATRO PRINCIPIOS. ÉTICA DE LOS PRINCIPIOS BÁSICOS.

1. AUTONOMÍA o respeto a las personas. "Todos los individuos deben ser tratados como agentes autónomos, todas las personas cuya autonomía está disminuida tienen derecho a la protección. La autonomía se define como capacidad de las personas de deliberar sobre sus fines personales, y de obrar bajo la dirección de esa deliberación". "Respetar la autonomía significa dar valor a las consideraciones y opciones de las personas autónomas, y abstenerse de poner obstáculos a sus acciones, a no ser que éstas sean claramente perjudiciales para los demás". (Labor Hospitalaria, p. 144).

2. BENEFICENCIA. Obligación de no hacer daño. Primum non nocere. No se distingue entre este y el de no maleficencia. Incluye el principio de maximizar los beneficios posibles y disminuir los posibles daños para el paciente.

3. JUSTICIA. Equidad en la distribución de cargas y beneficios. Tratar a todos por igual, con equidad, sin discriminación (pacientes con enfermedades contagiosas, SIDA).

4. NO MALEFICENCIA

- QUE PRECISA SER COMPLETADA CON UNA REFERENCIA A LA FUNDAMENTACIÓN DE ESOS PRINCIPIOS.

* REFERENCIA AL BIEN DE LA PERSONA.

* DIGNIDAD HUMANA.

* DERECHOS HUMANOS.

* LA PERSONA COMO SER SOCIAL.

-HISTORIA DEL NACIMIENTO DE LA RECIENTE BIOÉTICA EN EEUU.

Ante el cambio de una sociedad de código único a una sociedad de código múltiple se busca ponernos de acuerdo en algo; algo en común, con respeto, a su vez, a la libertad de conciencia.

Según Diego Gracia, "En la vida moral no todo es subjetivo, tiene que haber algo objetivo, intersubjetivo"

* "Metodología o procedimientos de resolución de conflictos, intentando respetar las conciencias individuales y a la vez estableciendo algunos principios o criterios objetivos que en una sociedad de personas civilizadas parece que deben ser respetados por todos" (Diego Gracia, p. 177).

* Informe Belmont. Principios para dirigir la investigación con seres humanos en biomedicina.

* Enfoque PRINCIPIALISTA DE BEAUCHAMP Y CHILDRESS. Costa Este de Estados Unidos. Kennedy Institute de Washington. Principles of Biomedical Ethics.

Tom Beauchamp; utilitarista (de la regla). Considera que los actos no se pueden valorar como buenos o malos más que por sus consecuencias.

James Childress; deontologismo kantiano. Cree posible que la razón establezca a priori unos principios éticos.

Unos principios asumibles por todos porque son racionales y la razón los impone como objetivos.

* DEBERES PRIMA FACIE Y DEBERES EFECTIVOS

(David Ross)

* Deberes prima facie; deberes primarios, que son de algún modo objetivos e intersubjetivos. Son moralmente obligatorios.

* Deberes reales, efectivos (actual duty); un deber real y efectivo, aquí y ahora. Si entran en conflicto los anteriores entonces hay que jerarquizarlos, ver cuál tiene prioridad y aplicarlo, ese se convierte en actual duty. Un ejemplo; padres que quieren firmar el alta voluntaria de un neonato que está en incubadora. ¿Qué se antepone la autonomía de los padres o el principio de beneficencia, lo mejor para el niño?.

II. METODOLOGÍA DE LA COSTA OESTE de los Estados Unidos. Albert Jonsen. Clinical Ethics. Jerarquiza los principios;

1. Preferencias del paciente (autonomía).

2. Indicaciones médicas (no maleficencia).

3. Calidad de vida (beneficencia).

4. Factores socioeconómicos (justicia).

III. METODOLOGÍA DEL MEDIO OESTE de EEUU (Middle West). David Thomasma. Empezó en la Universidad de Memphis, ahora está en la Universidad de Loyola en Chicago.

La priorización de los valores. Se basa en una historia clínica bien hecha, en los factores humanos significativos, en los valores, en la identificación de los conflictos entre valores, en establecer prioridades entre los valores en conflicto y razonar la decisión.

Insuficiencia y crítica de la ética de los principios. Los principios están suspendidos en el éter, en el aire.

ÉTICA DEL BIEN o de la virtud (Pellegrino, Thomasma, MacIntyre). TELOS O FINES (TELEOLOGISMO). VIDA BUENA.

No prioriza tanto el respeto a la autonomía de la conciencia sino la búsqueda de un bien externo al parecer subjetivo de las personas. La ética propone unas metas ya dadas, en ellas encontrará la persona la felicidad. Contenidos éticos racionales, no sólo principios formales, vacíos que cada uno pueda concretar como quiera.

La virtud del médico es buscar el bien del paciente.

SISTEMA DE REFERENCIA.

INTEGRACIÓN DE AMBAS TEORÍAS; una ética de los principios con una ética del bien o personalista.

LA BIOÉTICA AMERICANA es más pragmática. Se preocupa más de los procedimientos para tomar decisiones; busca el modo de acción más adecuado, sin fundamentar los principios que propone.

LA BIOÉTICA EUROPEA está más orientada a la metabioética, es decir a definir las ideas que sustentan los modelos. Los fundamentos, los conceptos básicos. Para el profesor Diego Gracia; "Nada más útil que una buena fundamentación, y nada más fundamental que un buen procedimiento".

Sistema de referencia. Premisa ontológica; el hombre es persona y en cuanto tal tiene dignidad y no precio. Principio kantiano; no utilizar al hombre como un medio sino como un fin en sí mismo (esto pone límites a la investigación clínica, por ejemplo). Unida a esa premisa está la igualdad de todos los hombres, todos sin distinción se merecen ese respeto. En tanto que seres humanos todos los hombres son iguales y merecen el mismo respeto.

Principio de universalización.. Estas dos ideas de referencia nos ayudan a jerarquizar los cuatro principios de la siguiente manera:

JERARQUIZACIÓN DE LOS PRINCIPIOS.

* Dos de ellos se colocan a nivel universal: son presupuestos éticos de la relación médico-paciente, previos a ella y por tanto independientes de la voluntad del paciente. Diego Gracia dice que son dos principios absolutos.

* El principio de no-maleficencia tiene carácter fundamental.

Hay que respetar la vida física de la persona. Este principio está por encima de la autonomía de las personas.

* El principio de justicia. Exige tratar a todos con la misma consideración, sin hacer discriminaciones. Tienen en cuenta que la vida y la salud son bienes no sólo personales, sino también sociales.

Este principio pretende conseguir el bien social, refiriéndose a la sociedad en general y a las personas en torno al médico y al paciente. Tiene en cuenta la equidad que lleva a proteger a los más desfavorecidos.

EN PRINCIPIO ESTAS NORMAS ÉTICAS DEBEN ESTAR PROTEGIDAS Y RECOGIDAS POR LAS NORMAS JURÍDICAS, pero no siempre ocurre así. Estos son los mínimos.Un primer nivel.

El segundo nivel analiza los otros dos principios: beneficencia y autonomía.

La obligación moral de llevar mi vida a plenitud y de buscar la felicidad; mi proyecto de vida, respetable si he cumplido con los otros dos principios.

* A nivel particular. Elementos éticos que constituyen la relación médico-paciente. Hay que tener en cuenta su mutua relación.

* Principio de beneficencia. Pretende que la actuación del médico sea beneficiosa para el paciente. En el ámbito personalista el bien del paciente no se logra sólo con la corrección técnica; no basta el llegar a un acuerdo con el paciente sino el beneficio terapeútico o preventivo del paciente del modo más objetivo posible.

* Principio de autonomía. Se tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente, que decide lo que es bueno para él, pero esto requiere una información del médico en un clima de confianza. No se trata de arrojarle la información y que el decida. En caso de conflicto, un profesional no puede hacer bien al paciente en contra de la voluntad de éste, pero tampoco es posible obligar al médico a hacerle un mal, pudiendo llegar a romperse la relación profesional.

Además del desacuerdo (en pacientes con capacidad de decisión) pueden surgir problemas cuando falta la autonomía, como en los niños, pacientes mentalmente incapaces, en coma, etc. Hay que saber respetar la autonomía, aunque sea reducida, y buscar la persona más adecuada en su entorno para colaborar en la decisión.

En un tercer nivel situaríamos las consecuencias de los actos.

Por ejemplo el deber de decir la verdad a los pacientes, hay que tamizarlo con las consecuencias. No se debe decir la verdad de cualquier manera, a toda costa, a bocajarro. Es correcto éticamente medir las consecuencias.

METODOLOGíA INTEGRADA

1. Los cuatro principios.

2. Circunstancias concretas del paciente.

3. Formación ética del médico.

4. Información. Buen conocimiento de la Historia Clínica.

5. Prudencia. Aplicación del principio general al caso concreto.

6. Dignidad de la persona. Derechos humanos.

7. Marco de referencia más allá del subjetivismo. Búsqueda de lo mejor para el paciente.

8. Conocimiento de los derechos y deberes que afectan al médico (personal sanitario) y al paciente. Derechos del paciente, responsabilidad profesional, consentimiento informado, veracidad, confidencialidad.

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Fundamentos de la Bioetica y Necesidades actuales. Autora del presente trabajo: Dra. Dª María Elósegui Itxaso.

Profesora Titular de Filosofía del Derecho. Facultad de Derecho, Universidad de Zaragoza. Doctora en Derecho y Doctora en Filosofía.

Miembro del Comité Asistencial de Ética del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa"