APRENDIZAJE POR CASOS: Modelos de relación médico paciente: La elección del tipo de relación del médico con el paciente como una opción ética.

Objetivos

  1. Enfrentar al alumno al proceso ético de decidir que tipo de relación desearía establecer con sus pacientes
  2. Conocer algunos modelos clásicos de relación médico-paciente en clínica
  3. Analizar las dificultades que pueden encontrarse en la práctica para una adecuada relación médico-paciente.

Actividades

  1. Previo a la sesión los alumnos deberán haber interiorizado los modelos de relación médico-paciente planteados en el texto complementario
  2. Analizar a modo de ejemplo la siguiente situación de encuentro médico-paciente y discutir el mejor modo en que pudiera haberse enfrentado. (Puede utilizarse la técnica "role-playing")

Encuentro médico-paciente :

Mujer de 40 años que va a consulta particular de Medicina General.

M: Buenas tardes, adelante, pase

P: Gracias

M: Dígame por qué viene

P: Vengo por esta herida en el tobillo que no se quiere sanar.

M: ¿Hace cuánto tiempo la tiene?

P: Uhmmmm... ya no me acuerdo, hace como un mes o así.

M: A ver, muéstremela (el médico observa la herida: úlcera venosa, paciente obesa y descuidada) Señora ¿usted había consultado antes por esto? ¿qué otras enfermedades tiene? ¿toma algún remedio?

P: ¡Ay, doctor! Por esto es usted el primer médico que me ve, pero mi vecina me ha estado curando. De enfermedades... ¡mejor ni me pregunte!. En el consultorio me dicen que tengo presión alta y diabetes, pero como yo me siento bien no he vuelto para allá.

M: ¿Le indicaron algún tratamiento para esas enfermedades?

P: Siempre me dicen que tengo que bajar de peso, pero yo no puedo. Además, varias pastillitas, creo que aún las tengo en la casa.

El médico le toma la presión, PA: 189/100 mmHg; peso: 103 Kg., mide: 1.55 mts. y no encuentra otros hallazgos importantes salvo la úlcera en el tobillo. Se sienta a escribir sin volver a mirar a la paciente.

M: Señora, se va a tener que hacer todos estos exámenes (8 de sangre, 2 de orina y 3 radiografías), además va a empezar a tomar este remedio desde ahora (Hidroclorotiazida).

P: Pero, doctor, este remedio me lo han dado otras veces y me hace pasar en el baño, además no tengo plata para hacerme tantos exámenes. Yo venía por mi herida.

M: Señora, todo lo que le he indicado es muy importante, así que debe hacerlo.

P: Doctor... y ¿mi herida?

M: Sígase haciendo curaciones, vuelva cuando tenga los exámenes ¡hasta luego!

P. Hasta luego doctor, Gracias.

 Relación médico-paciente y participación informada

Objetivos:

  1. Conocer los elementos necesarios para un modelo de relación médico-paciente participativo
  2. Conocer el concepto de "competencia" del paciente y los elementos a tomar en cuenta para su determinación.
  3. Conocer y analizar los alcances y límites del concepto de "autonomía"
  4. Conocer y analizar los límites y alcances del proceso de "consentimiento informado"
  5. Conocer el concepto de "rechazo válido"

Actividades

  1. A partir de los problemas planteados en los siguientes ejemplos clínicos reales analizar las nociones de : competencia, autonomía, consentimiento informado y participación informada

CASO CLINICO 1

En diciembre de 1998 se solicitó al Centro de Bioética evaluar la situación acontecida con una paciente hospitalizada en la Unidad coronaria del Hospital General de la Cap[ital. Se trataba de una paciente de 83 años, quien se encontraba en su cuarto día de hospitalización por un infarto agudo al miocardio, la paciente declaró al ingreso a la unidad ser testigo de Jehová y rechazar terminantemente el uso de todo derivado de la sangre. Se manejó con las medidas médicas habituales, pero al cuarto día la paciente presentó un cuadro de hemorragia digestiva masiva, con los métodos habituales no fue posible descubrir el sitio del sangrado llegando a un hematocrito de 12%. En ese episodio se descompensó la situación cardiovascular con una mayor extensión del infarto. La paciente, que permanecía consciente y lúcida, fue evaluada como "competente" por el equipo de especialistas y persistió en su negativa a recibir transfusión. "Doctores, tengo claro lo que sucede y les agradezco sus esfuerzos, pero si Dios lo quiso, prefiero morir por mi fe".

CASO CLINICO 2

En Agosto de 1997 en la unidad de neonatología del Hospital ocurrió la siguiente situación: un niño prematuro e hijo de Testigos de Jehová sufrió de anemia hemolítica llegando a una situación crítica, los médicos tratantes solicitaron a sus padres la autorización para efectuar una transfusión exclusiva de glóbulos rojos lo cual fue negado primero en forma verbal y posteriormente a través de un escrito presentado por los abogados del grupo religioso. Estando el niño en su tercera semana y durante una noche, el neonatólogo de turno constató la mayor gravedad del niño y decidió transfundirlo. Este hecho fue conocido por los padres, quienes entablaron una demanda judicial y decidieron no retirar al niño por considerarlo "maldito".

Respeto de la intimidad del paciente. Secreto profesional, confidencialidad

Objetivo

  1. Que el alumno reconozca en el paciente los elementos constitutivos de su intimidad, y se ponga en disposición de adquirir las actitudes y habilidades necesarias para su pleno respeto y eficaz resguardo.
  2. Reconocer el fundamento ético de la confidencialidad y del respeto a la intimidad.
  3. Analizar los fundamentos antropológicos y éticos del secreto médico así como sus aplicaciones y límites.

Actividades

  1. 1.- Los alumnos deberán realizar la siguiente actividad en el servicio clínico en que estén participando. Durante la visita clínica, deberá observar cuidadosamente lo que ocurre desde el momento en que el equipo médico se dispone a ingresar a la sala de hospitalización. Usted deberá verificar la presencia o ausencia, de determinadas actitudes y conductas de los miembros del equipo médico relacionadas con el respeto a la intimidad del paciente.

 

SÍ

NO
1. ¿Antes de entrar el grupo a la sala, se preocupan de que no se esté realizando algún procedimiento que pueda avergonzar al paciente? (Ejemplo, que se este lavando a un paciente invalido)

 

 
2. ¿Al entrar en la sala, los médicos saludan a las personas que ahí se encuentran?

 

 
3. ¿Comienzan a discutir el caso antes de haberse dirigido al enfermo en forma personal?

 

 
4. ¿Saludan personalmente al enfermo?

 

 
5. ¿Le preguntan, en primer lugar, como se ha sentido?

 

 
6. ¿Le solicitan su permiso para examinarlo?

 

 
7. ¿Se preocupan de cubrir su cuerpo una vez que lo han examinado?

 

 
8. ¿Tienen cuidado en no exponer innecesariamente a su desnudez?

 

 
9. ¿Se invita discutir aspectos íntimos del paciente en presencia de éste?

 

 
10. Si hay algún otro item que usted desea agregar y evaluar durante este trabajo puede hacerlo

 

 
  1. Caso Clínico:
    Juan G., es un Ingeniero Comercial de 45 años, casado, sin ningún antecedente clínico de importancia, personal ni familiar. Aparentemente sano con hábitos de vida ordenados: es deportista, no fuma y bebe ocasionalmente escasa cantidad de alcohol. Ha tenido una muy buena carrera profesional y por sus merecimientos profesionales ha sido propuesto para un alto cargo en una importante Firma Comercial.
    Como requisito para decidir su nombramiento se ha solicitado un "chequeo" médico completo en el que esta incluido una rectosigmoidoscopía.
    Se sabe que esta Firma considera de gran importancia para este tipo de nombramientos un excelente estado de salud de los candidatos.
    El gastroenterólogo que realizó el examen rectosigmoidoscópico encontró en su investigación una formación poliposa pedunculada de aproximadamente 1.5 centímetros de diámetro mayor a 20 centímetros del margen anal que extirpó completamente. El estudio histológico reveló que se trataba de un pólipo adenomatoso en cuya extremidad libre existía una zona de acentuada displasia con un pequeño acumulo de células carcinomatosas no infiltrantes. El resto del estudio histológico del pólipo como de la mucosa rectal y sigmoidea fue enteramente normal.
    A continuación el médico encargado del "chequeo" explicó esta situación al Sr. G., quien le rogó que no consignara este dato en su informe. El resto del examen fue enteramente normal.

 

Guía del trabajo de alumnos: Aspectos éticos en la relación médico-paciente

Objetivos

  1. Enfrentar al alumno al descubrimiento empírico de la efectividad de una adecuada relación médico-paciente.
  2. Que el alumno conozca las bases empíricas de la posibilidad de participación del paciente en las decisiones clínicas
  3. Aplicar el método de estudio de la medicina basada en evidencias al estudio de los temas de ética clínica.

Pauta propuesta

NOTA: como en todos los trabajos de alumnos, la siguiente pauta debe considerarse como una propuesta y orientación, los alumnos pueden realizar su trabajo de basándose en los objetivos de la unidad, de acuerdo a su propia iniciativa personal

  1. A partir de alguna/as de la/as siguiente/es referencias y/o de las que usted pueda obtener en base a http://www.noticiasdelared.net/PaginaParaEstudiantesMedicina.htm, realice un análisis de "medicina basada en evidencias" con respecto al tema: "Rol de la relación médico-paciente en la efectividad terapéutica" o al tema "Participación del paciente en las decisiones clínicas".  No olviden anotar la bibliografía de revistas médicas, libros actuales y de Internet.

Referencias bibliográficas: