APUNTE PARA VERANO DE 2009.
La acción humana se define por que es libre, voluntaria, reflexiva pues se da luego de reflexionar sobre el acto, es responsable porque caso de que tenga consecuencias quien paga es quien lo hizo lo que no debía o dejó de hacer lo que debía, eso la distingue de la conducta animal.
Tales características hacen que al acto humano se le pueda calificar como moral o inmoral, ético o anti ético.
Quizá desde que la humanidad inició su paso por la tierra ha tenido algún tipo de código de conducta que les dice que hacer y qué no hacer, de principio debió ser instintivo pero luego fue racional y el conocimiento del acto humano se tornó en un conocimiento complejo que incluía un marco valorativo moral, de modo que hubo necesidad de desarrollar la ética.
Ética (del griego ethika, de ethos, ‘comportamiento’, ‘costumbre’), principios o pautas de la conducta humana, a menudo y de forma impropia llamada moral (del latín mores, ‘costumbre’) y por extensión, el estudio de esos principios a veces llamado filosofía moral. Este artículo se ocupa de la ética sobre todo en este último sentido y se concreta al ámbito de la civilización occidental, aunque cada cultura ha desarrollado un modelo ético propio. El carácter científico que da fundamentado en que la ética es una ciencia, pero ¿por qué una ciencia?, ¿por que no una técnica?. Bueno pues para aclarar esta duda tenemos que definir lo que es una ciencia; la ciencia es un paradigma fundamentado, paradigma porque establece un modelo universal o patrón de comportamiento de la realidad y nos puede decir como se va a comportar dicha realidad, o sea que la ciencia puede predecir el comportamiento de un objeto debido a que proporciona el modelo bajo el cual actúa, así pues la ciencia no nos "indica" como se comporta un objeto sino como "debe" actuar un objeto. Es fundamentado ya que utiliza el método científico, que es el encargado de corroborar por todos los medios posibles la adecuación del modelo con la realidad. Recordemos que el modelo inicial que propone la ciencia es una hipótesis y que gracias al método científico, la hipótesis puede comprobarse y en ese momento se trata ya de un modelo fundamentado. En fin el carácter científico de la ética queda fundamentado en virtud de que esta disciplina presenta un paradigma de conducta valiosa que el hombre debe realizar
El carácter racional viene por el uso de la razón. La ética no es una ciencia experimental, sino racional ya que fundamenta sus modelos éticos por medio de la razón. Ésta razón nos proporciona causas, razones, el porqué de la bondad en una conducta realizada.
Con todo esto se puede decir que a la Ética le concierne proporcionar las razones por las que ciertas conductas son buenas y por lo tanto dignas de realizarse, también de argumentar en contra de conductas malas como el homicidio, la drogadicción, el engaño, el robo, etc.
La Ética también es una ciencia normativa ya que estudia lo que es normal, pero no lo normal de hecho, que es lo que suele suceder, sino lo normal de derecho, o sea lo que debería suceder, por lo tanto la Ética es una ciencia que estudia lo normal de derecho. Entonces podemos decir que se está actuando de un modo ético cuando en esta conducta lo normal de hecho coincide con lo normal de derecho.
La ética, como una rama de la filosofía, está considerada como una ciencia normativa, porque se ocupa de las normas de la conducta humana, y para distinguirse de las ciencias formales, como las matemáticas y la lógica, y de las ciencias empíricas, como la química y la física. Las ciencias empíricas sociales, sin embargo, incluyendo la psicología, chocan en algunos puntos con los intereses de la ética ya que ambas estudian la conducta social. Por ejemplo, las ciencias sociales a menudo procuran determinar la relación entre principios éticos particulares y la conducta social, e investigar las condiciones culturales que contribuyen a la formación de esos principios.
Los filósofos han intentado determinar la bondad en la conducta de acuerdo con dos principios fundamentales y han considerado algunos tipos de conducta buenos en sí mismos o buenos porque se adaptan a un modelo moral concreto. El primero implica un valor final o summum bonum, deseable en sí mismo y no sólo como un medio para alcanzar un fin. En la historia de la ética hay tres modelos de conducta principales, cada uno de los cuales ha sido propuesto por varios grupos o individuos como el bien más elevado: la felicidad o placer; el deber, la virtud o la obligación y la perfección, el más completo desarrollo de las potencialidades humanas. Dependiendo del marco social, la autoridad invocada para una buena conducta es la voluntad de una deidad, el modelo de la naturaleza o el dominio de la razón. Cuando la voluntad de una deidad es la autoridad, la obediencia a los mandamientos divinos o a los textos bíblicos supone la pauta de conducta aceptada. Si el modelo de autoridad es la naturaleza, la pauta es la conformidad con las cualidades atribuidas a la naturaleza humana. Cuando rige la razón, se espera que la conducta moral resulte del pensamiento racional.
Algunas veces los principios elegidos no tienen especificado su valor último, en la creencia de que tal determinación es imposible. Esa filosofía ética iguala la satisfacción en la vida con prudencia, placer o poder, pero se deduce ante todo de la creencia en la doctrina ética de la realización natural humana como el bien último.
Una persona que carece de motivación para tener una preferencia puede resignarse a aceptar todas las costumbres y por ello puede elaborar una filosofía de la prudencia. Esa persona vive, de esta forma, de conformidad con la conducta moral de la época y de la sociedad.
El hedonismo es la filosofía que enseña que el bien más elevado es el placer. El hedonista tiene que decidir entre los placeres más duraderos y los placeres más intensos, si los placeres presentes tienen que ser negados en nombre de un bienestar global y si los placeres mentales son preferibles a los placeres físicos.
Una filosofía en la que el logro más elevado es el poder puede ser resultado de una competición. Como cada victoria tiende a elevar el nivel de la competición, el final lógico de una filosofía semejante es un poder ilimitado o absoluto. Los que buscan el poder pueden no aceptar las reglas éticas marcadas por la costumbre y, en cambio, conformar otras normas y regirse por otros criterios que les ayuden a obtener el triunfo. Pueden intentar convencer a los demás de que son morales en el sentido aceptado del término, para enmascarar sus deseos de conseguir poder y tener la recompensa habitual de la moralidad.
Desde que los hombres viven en comunidad, la regulación moral de la conducta ha sido necesaria para el bienestar colectivo. Aunque los distintos sistemas morales se establecían sobre pautas arbitrarias de conducta, evolucionaron a veces de forma irracional, a partir de que se violaran los tabúes religiosos o de conductas que primero fueron hábito y luego costumbre, o asimismo de leyes impuestas por líderes para prevenir desequilibrios en el seno de la tribu. Incluso las grandes civilizaciones clásicas egipcia y sumeria desarrollaron éticas no sistematizadas, cuyas máximas y preceptos eran impuestos por líderes seculares como Ptahhotep, y estaban mezclados con una religión estricta que afectaba a la conducta de cada egipcio o cada sumerio. En la China clásica las máximas de Confucio fueron aceptadas como código moral. Los filósofos griegos, desde el siglo VI a.C. en adelante, teorizaron mucho sobre la conducta moral, lo que llevó al posterior desarrollo de la ética como una filosofía.
En el siglo VI a.C. el filósofo heleno Pitágoras desarrolló una de las primeras reflexiones morales a partir de la misteriosa religión griega del orfismo. En la creencia de que la naturaleza intelectual es superior a la naturaleza sensual y que la mejor vida es la que está dedicada a la disciplina mental, fundó una orden semirreligiosa con leyes que hacían hincapié en la sencillez en el hablar, el vestir y el comer. Sus miembros ejecutaban ritos que estaban destinados a demostrar sus creencias religiosas.
En el siglo V a.C. los filósofos griegos conocidos como sofistas, que enseñaron retórica, lógica y gestión de los asuntos públicos, se mostraron escépticos en lo relativo a sistemas morales absolutos. El sofista Protágoras enseñó que el juicio humano es subjetivo y que la percepción de cada uno sólo es válida para uno mismo. Gorgias llegó incluso al extremo de afirmar que nada existe, pues si algo existiera los seres humanos no podrían conocerlo; y que si llegaban a conocerlo no podrían comunicar ese conocimiento. Otros sofistas, como Trasímaco, creían que la fuerza hace el derecho. Sócrates se opuso a los sofistas. Su posición filosófica, representada en los diálogos de su discípulo Platón, puede resumirse de la siguiente manera: la virtud es conocimiento; la gente será virtuosa si sabe lo que es la virtud, y el vicio, o el mal, es fruto de la ignorancia. Así, según Sócrates, la educación como aquello que constituye la virtud puede conseguir que la gente sea y actúe conforme a la moral.
La mayoría de las escuelas de filosofía moral griegas posteriores surgieron de las enseñanzas de Sócrates. Cuatro de estas escuelas fueron creadas por sus discípulos inmediatos: los cínicos, los cirenaicos, los megáricos (escuela fundada por Euclides de Megara) y los platónicos.
Los cínicos, en especial el filósofo Antístenes, afirmaban que la esencia de la virtud, el bien único, es el autocontrol, y que esto se puede inculcar. Los cínicos despreciaban el placer, que consideraban el mal si era aceptado como una guía de conducta. Juzgaban todo orgullo como un vicio, incluyendo el orgullo en la apariencia, o limpieza. Se cuenta que Sócrates dijo a Antístenes: “Puedo ver tu orgullo a través de los agujeros de tu capa”.
Los cirenaicos, sobre todo Aristipo de Cirene, eran hedonistas y creían que el placer era el bien mayor (en tanto en cuanto no dominara la vida de cada uno), que ningún tipo de placer es superior a otro y, por ello, que sólo es mensurable en grado y duración.
Los megáricos, seguidores de Euclides, propusieron que aunque el bien puede ser llamado sabiduría, Dios o razón, es ‘uno’ y que el Bien es el secreto final del Universo que sólo puede ser revelado mediante el estudio lógico.
Según Platón, el bien es un elemento esencial de la realidad. El mal no existe en sí mismo, sino como reflejo imperfecto de lo real, que es el bien. En sus Diálogos (primera mitad del siglo IV a.C.) mantiene que la virtud humana descansa en la aptitud de una persona para llevar a cabo su propia función en el mundo. El alma humana está compuesta por tres elementos —el intelecto, la voluntad y la emoción— cada uno de los cuales posee una virtud específica en la persona buena y juega un papel específico. La virtud del intelecto es la sabiduría, o el conocimiento de los fines de la vida; la de la voluntad es el valor, la capacidad de actuar, y la de las emociones es la templanza, o el autocontrol.
La virtud última, la justicia, es la relación armoniosa entre todas las demás, cuando cada parte del alma cumple su tarea apropiada y guarda el lugar que le corresponde. Platón mantenía que el intelecto ha de ser el soberano, la voluntad figuraría en segundo lugar y las emociones en el tercer estrato, sujetas al intelecto y a la voluntad. La persona justa, cuya vida está guiada por este orden, es por lo tanto una persona buena. Aristóteles, discípulo de Platón, consideraba la felicidad como la meta de la vida. En su principal obra sobre esta materia, Ética a Nicómaco (finales del siglo IV a.C.), definió la felicidad como una actividad que concuerda con la naturaleza específica de la humanidad; el placer acompaña a esta actividad pero no es su fin primordial. La felicidad resulta del único atributo humano de la razón, y funciona en armonía con las facultades humanas. Aristóteles mantenía que las virtudes son en esencia un conjunto de buenos hábitos y que para alcanzar la felicidad una persona ha de desarrollar dos tipos de hábitos: los de la actividad mental, como el del conocimiento, que conduce a la más alta actividad humana, la contemplación, y aquéllos de la emoción práctica y la emoción, como el valor. Las virtudes morales son hábitos de acción que se ajustan al término medio, el principio de moderación, y han de ser flexibles debido a las diferencias entre la gente y a otros factores condicionantes. Por ejemplo, lo que uno puede comer depende del tamaño, la edad y la ocupación. En general, Aristóteles define el término medio como el estado virtuoso entre los dos extremos de exceso e insuficiencia; así, la generosidad, una virtud, es el punto medio entre el despilfarro y la tacañería. Para Aristóteles, las virtudes intelectuales y morales son sólo medios destinados a la consecución de la felicidad, que es el resultado de la plena realización del potencial humano.
Los griegos no discurrieron propiamente de los valores como categorías, aún cuando tuvieran en su léxico la palabra axios, que se traduce literalmente como valor. El empleo del concepto del valor data de las reflexiones que sobre la economía de Adam Smith, reinterpretaron Emmanuel Kant y Federico Nietzche. El termino Axiología fue empleado por primera vez en 1909 por Eduard von Hartmann en su "Esbozo de Axiología", libro que incorporó la teoría del valor a las discusiones filosóficas germanas.(segun este autor, otros señalan que la Axiología o Filosofía de los valores, término empleado por primera vez por Wilbur Marshall Urban en 1906, es decir 3 años antes y por lo tanto nos atenderemos a esta afirmacion) A partir de esas premisas e impulsados por la fenomenología, las tesis vigentes que desarrollaron entre otros, ya en el siglo XX, Max Scheler, Bertrand Russell, y Ralph Barton Perry. La percepción de los valores Si partimos de una distinción conceptual entre bienes y valores, podemos comprender que los valores son diferentes de los bienes concretos donde se encarnan. Un objeto puede ser entonces valioso, cuando se le imprime un valor determinado en una circunstancia precisa. En contraste, los valores son a priori universales e inmutables. Así, los valores corresponden a un universo de objetos ideales, cognoscibles sólo mediante una intuición específica. Algo similar había planteado originalmente Platón al exponer sus Formas o Ideas ordenadas jerárquicamente en su famoso texto La República, donde Sócrates reviste la Forma del Bien como el valor supremo. Desde tal perspectiva, los cambios históricos y sociales que experimentan las artes, las ciencias, las religiones y la moralidad en general, son cambios de bienes, no de los valores propiamente entendidos. Esa variación, de sociedad en sociedad y de distintas épocas, hace que se representen de diferentes maneras los mismos valores universales. Dicho de forma más clara, el valor que conocemos como beneficencia en Medicina, que consiste en la obligación de procurar el mayor beneficio al paciente, es el mismo aunque se apliquen distintas técnicas quirúrgicas o se tengan pocos recursos técnicos para ejercerlo. Los valores no existen por sí mismos en el mundo material, requieren de un depositario tangible, apreciable, cognoscible. Por lo tanto, lo que apreciamos habitualmente son las cualidades de tales depositarios. Es decir, la belleza de una escultura, la utilidad de una aparato de resonancia magnética, la elegancia de un atuendo. Tales cualidades forman parte de la existencia de los objetos, les confieren ser. Pero el valor como tal no confiere ser al objeto, sino una cualidad o una propiedad que lo hace más apreciable a nuestro gusto o más deseable para nuestras necesidades.
Ramas La ética se subdivide en diferentes ramas: Ética normativa o teoría de: Los valores morales (axiología moral, El deber, las normas morales o la conducta (deontología)
Ética es la reflexión teórica sobre la moral. La ética es la encargada de discutir y fundamentar reflexivamente ese conjunto de principios o normas que constituyen nuestra moral.
Deontología (del griego δέον "debido" + λόγος "tratado"), término introducido por Bentham —Deontology or the Science of Morality, en 1834— Con este término se hace referencia a la rama de la Ética (parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre) cuyo objeto de estudio son los fundamentos del deber y las normas morales. Se refiere a un conjunto ordenado de deberes y obligaciones morales que tienen los profesionales de una determinada materia. La deontología es conocida también bajo el nombre de "Teoría del deber" y junto con la axiología es una de las dos ramas principales de la Ética normativa.
Ya sabemos que la Axiología estudia los valores pero… ¿Qué se entiende por valor?
el concepto abarca contenidos y significados diferentes y ha sido abordado desde diversas perspectivas y teorías.
En sentido humanista: se entiende por valor lo que hace que un hombre sea tal, sin lo cual perdería la humanidad o parte de ella. El valor se refiere a una excelencia o a una perfección.
Por ejemplo: Se considera un valor decir la verdad y ser honesto; ser sincero en vez de ser falso; es más valioso trabajar que robar.
La práctica del valor desarrolla la humanidad de la persona, mientras que el contravalor o (como se mencionó en clases el antivalor) lo despoja de esa cualidad Desde un punto de vista socio-educativo, los valores son considerados referentes, pautas o abstracciones que orientan el comportamiento humano hacia la transformación social y la realización de la persona. Son guías que dan determinada orientación a la conducta y a la vida de cada individuo y de cada grupo social.
"Todo valor supone la existencia de una cosa o persona que lo posee y de un sujeto que lo aprecia o descubre, pero no es ni lo uno ni lo otro. Los valores no tienen existencia real sino adheridos a los objetos que lo sostienen. Antes son meras posibilidades." (Prieto Figueroa, 1984)
SEGUNDA PARTE
RELACION MEDICO PACIENTE en: http://www.noticiasdelared.net/paginaparaestudiantesdemedicina/relacion_con_el_paciente.pdf
Y
EL CONTENIDO DE:
1. Origen e historia de la bioética
3. Algunas aportaciones de la bioética al debate filosófico
4. Fundamentaciones de la bioética
5. Matizaciones al enfoque principialista de la bioética
6. Fines y medios en la bioética
8. Algunos peligros asociados a la invocación a la bioética
9. Bioética y percepción pública de la biotecnología
10. Evaluación de tecnologías y bioética
http://www.noticiasdelared.net/paginaparaestudiantesdemedicina/bioetica1.htm
ULTIMA PARTE
Aplicación de la Ética en Medicina de Emergencia
Juan A. González Sánchez, MD FACEP
Director Departamento y Programa
Medicina de Emergencia
Universidad de Puerto Rico
Objetivos
Discutir las situaciones especiales asociadas a las decisiones éticas en Medicina de Emergencia
Describir dos modelos para la toma de decisiones éticas
Discutir las ventajas y desventajas de los dos modelos
Caso 1 Queja Principal
Paciente de 92 anos transportado a sala de emergencia por los paramédicos de un centro de cuidados para adultos mayores debido al desarrollo agudo de dificultad respiratoria.
Historial Médico Pasado
El paciente ha estado en el Centro referido durante los últimos 6 meses Siempre ha estado alerta y orientado confinado en cama debido a fallo cardiaco terminal No hay familiares disponibles en el área Examen Físico Signos vitales PS – 90 Sistólica P – 120 R – 40
Apariencia general
Crónicamente enfermo, débil, no puede hablar Examen Físico Corazón: RR, soplo II/VI Pulmones: Rales en todos los campos pulmonares. Expediente del centro donde se hallaba recluido no provee ninguna información relacionada a la preferencia del paciente o su familia en cuanto a la resucitación o no resucitación. Poco tiempo después se recibe una llamada de la hija, que está en otro estado, quien dice que su papa no desea manejo agresivo.
Caso 2. Paciente de 23 anos, múltiples impactos de bala en cuerpo y cabeza Paramédicos llaman al hospital para declarar al paciente muerto en escena Signos vitales en escena BP – 0, RR – 0 ECG – línea isoeléctrica Usted declara al paciente muerto en escena
Paramédico notifica: paciente comenzó a respirar agónicamente a 5 respiraciones por minuto Reporteros están filmando en la escena
Al momento sala de emergencia se encuentra sin camillas y estas manejando tres pacientes en condición crítica
Características que Contribuyen a los Conflictos Éticos: No familiaridad con nuestros pacientes y sus deseos. Tiempo muy corto para establecer una relación. Situaciones complejas. Hay que tomar decisiones rápidamente sin tener suficiente información disponible
Modelo de Jensen, Siegler y Winslade:
Cualquier decisión ética puede hacerse teniendo en cuenta cuatro factores:
Indicaciones Médicas
Preferencias del Paciente
Calidad de Vida
Contexto
Modelo de Iserson:
Paso # 1
¿Es este un problema ético para el cual ya se ha establecido una regla o al menos es lo suficiente similar como para aplicarla?
Modelo de Iserson
Paso # 2
Existe alguna opción para ganar tiempo y discutir el problema sin riesgo excesivo del paciente
Modelo de Iserson
Si los primeros dos pasos no logran la solución aplicar las siguientes 3 reglas:
Imparcialidad
Universalidad
Justificación Interpersonal
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Seminario: El Ejercicio Actual de la Medicina
La Medicina de Urgencias concebida como un cuerpo doctrinario, estructurada dentro de la organización hospitalaria moderna, fue concebida y desarrollada hace relativamente pocos años.
Los servicios de urgencias bien estructurados y con personal adecuadamente entrenado, se iniciaron en los EUA a principios de los años 60 del pasado siglo. En el año de 1968 se organizó el "American College of Emergency Physicians" (ACEP). Poco tiempo después se desarrollaron las primeras residencias para preparar especialistas en este campo y se estableció el "Board" (Consejo) para la certificación de estos profesionistas. Paralelamente se desarrollaron programas de la especialidad en los hospitales universitarios. La propia organización promovió programas de Educación Médica Continua así como sistemas de auto-evaluación y dio origen al "Journal of the American College of Emergency Physicians" y publicó diversos libros sobre el tema.
Por último el propio Colegio impulsó el mejoramiento profesional de las enfermeras de los servicios de urgencias y la creación de la Asociación de Enfermeras a las que se incorporaron aquellas que trabajaban en este campo.
Algunos años después estos conceptos y sistemas de organización, fueron introducidos a México y se desarrollaron progresivamente. En muchas instituciones públicas y privadas han alcanzado altos niveles de organización, equipamiento, preparación del personal médico y paramédico acorde con el progreso cognoscitivo y tecnológico de la Medicina. Estos servicios tienen capacidad de atender la gran gama de problemas en Urgencias que van desde condiciones que ponen en peligro la vida, hasta aquellos padecimientos que sin ser graves requieren la atención inmediata al presentarse el enfermo al servicio.
El Comité de Trauma del "American College of Súrgenos", sostiene que: "cualquier paciente no importando su tipo de afección, que acude a un servicio de urgencias, tiene el derecho de recibir una atención rápida, cortés y competente, no importando el horario en el que se presente el enfermo.
El mismo Colegio fue quien por primera vez estableció el concepto que los Servicios de Urgencias y su personal, debían formar parte del cuerpo médico y de la organización de los hospitales. De ahí se desprendió la idea de incorporar a estos servicios en los estándares de la "Joint Comisión" para la certificación de hospitales.
Los posteriores aportes del "American College of Surgenos" como el programa del ATLS, ha tenido un importante impacto a nivel mundial y ha influido igualmente en mejorar las capacidades de respuesta de los Servicios de Urgencias.
I. ANTECEDENTES Y BASES ÉTICAS DE LA MEDICINA
Se ha considerado en la medicina occidental que existen cuatro principios que definen el comportamiento ético en la atención a la salud, a saber:
a) El respeto por la autonomía
b) La procuración del beneficio
c) Evitar un mayor daño
d) Procurar la igualdad (justicia)
Estos cuatro conceptos son aplicables de acuerdo a los problemas que surgen en casos médicos concretos, pero ninguno en sí tiene mayor jerarquía que otro.
No nos ocuparemos del análisis de estos cuatro principios generales de la ética médica, que ya han sido tratados previamente en este seminario por el Dr. Norberto Treviño.
Es evidente que los principios básicos de ética médica son aplicables a la medicina de urgencias y por tanto lo que más nos interesará, es evaluar las peculiaridades de las problemáticas éticas a las que se enfrenta el médico en estas circunstancias.
La revisión que a continuación presentaremos, se trata de una síntesis de un extenso documento que en 1994 el Comité de Ética del "American College of Emergency Physicians", publico como una guía para los residentes de esta especialidad.
El comité lo integraron 12 connotados miembros de dicha Academia y constituye un documento obligado de consulta por su extensísima información, planteamiento de casos clínicos concretos con dilemas éticos a resolver y un cúmulo de información de gran valor para el tema a tratar.
II. APLICACIÓN DE LA ÉTICA EN LA MEDICINA DE URGENCIA
Una de las características que hacen diferente a la medicina de urgencias de la mayor parte de las especialidades médicas, es que a menudo además de las complejas patologías a los que el médico de urgencias se enfrenta, no ha tenido tiempo suficiente para familiarizarse con su enfermo y cuenta con muy poco tiempo para tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas; estos dos factores traen consigo serios conflictos de índole ética en muchas circunstancias.
Ante este planteamiento autores como Jonsen, Siegler y Winsdale, propusieron un esquema para abordar los problemas de índole médica:
a) Indicaciones médicas
b) Preferencias del paciente
c) Calidad de vida
d) Características contextuales
a) Indicaciones médicas.
Se refiere a los aspectos de diagnóstico y tratamiento y como estos deben elegirse desde las mejores perspectivas para el bienestar del enfermo, es decir seguir protocolos que la experiencia ha validado, con el fin de estandarizar los sistemas de diagnóstico y tratamiento, en una palabra aplicar principios de medicina basada en evidencias.
b) Preferencias del paciente
Es fundamental que los médicos respeten los puntos de vista de los enfermos siempre que esto sea posible.
c) Calidad de vida
Parte del principio que para iniciar cualquier intervención, se debe buscar la calidad de vida siempre desde el punto de vista del enfermo y no se considera ético que el médico imponga a ultranza sus criterios
d) Factores contextuales
Se refieren a que es indispensable además de lo anterior, tomar en cuenta factores como: los deseos de la familia, los aspectos legales, las consecuencias que la decisión tendrá en los demás, incluyendo a los integrantes del equipo de salud y los impactos socioeconómicos para el enfermo o la familia.
En el marco teórico este modelo es muy completo, pero no siempre aplicable en situaciones de una urgencia médica, por tal motivo Iserson ha diseñado otro tipo de modelo, basado en los siguientes argumentos:
a) Ante un enfermo determinado, donde las decisiones diagnósticas o terapéuticas tienen implicaciones éticas, que pueden resolverse aplicando reglas previamente establecidas, en este caso se recomienda que el médico siga la regla.
b) La siguiente posibilidad para abordar un problema ético, puede resolverse en caso que el médico requiera y cuente con tiempo para valorar las diferentes opciones diagnósticas o terapéuticas, sin poner en riesgo al enfermo, en este caso se recomienda seguir esta opción.
c) Si ninguna de las dos opciones puede resolver el problema se sugiere seguir los siguientes pasos:
Imparcialidad. ¿Considera que las decisiones a tomar serían las mismas que si usted estuviera en el lugar del enfermo?
Universalidad ¿Tomaría las mismas decisiones en un caso similar?
Justificación interpersonal. ¿Estaría usted en posición de defender sus criterios ante otros colegas públicamente?
III. ASPECTOS RELACIONADOS A LA AUTONOMÍA DEL ENFERMO
A. Consentimiento informado
El respeto a la autonomía requiere nuestro reconocimiento del derecho que tienen las personas a tomar sus decisiones en forma independiente y hacerlo de acuerdo a sus valores personales y creencias. Sin embargo una persona no puede tomar una decisión si no tiene la información necesaria. Por tal motivo el consentimiento informado se basa en dos obligaciones del médico:
a) El deber de liberar la información objetivamente
b) Obtener el consentimiento del enfermo
En la medicina de urgencias a menudo es indispensable obtener la autorización para realizar algún procedimiento diagnóstico o terapéutico, lo cual se realiza siguiendo las normas generales. El problema surge cuando el enfermo lo rechace, cuando el enfermo es un menor de edad y en casos que se desea incluir al paciente en un protocolo de investigación. Éticamente el consentimiento informado es un deber ineludible, pero además es una obligación médico-legal, salvo en algunas situaciones de excepción.
Para obtener el consentimiento se requiere:
a) Información
b) Comprensión
c) Voluntariedad
En EUA la Corte Suprema de NY desde, 1914 sostuvo que toda persona adulta y en buen estado de salud mental, tiene el derecho a determinar lo que se puede hacer o no en su cuerpo y si un cirujano efectúa un procedimiento sin su consentimiento, se considera que lo está agrediendo y está en posición de ser demandado legalmente. Bajo este principio el enfermo tiene legalmente el derecho de rehusar un determinado tratamiento médico medico o quirúrgico.
Desde 1972 las disposiciones legales en Norteamérica, diferenciaron lo que resulta legalmente de hacer un procedimiento no autorizado y lo que representa efectuar un procedimiento autorizado, pero sin haber explicado adecuadamente los riesgos, esto último es catalogado como una negligencia médica.
Las reglas ante las urgencias.- Legalmente en casos de urgencia el consentimiento informado tienen algunas excepciones cuando el enfermo está inconsciente o cuando el tipo de urgencia requiere acción inmediata, de lo contrario, la vida del enfermo puede ponerse en riesgo. En estos casos el médico y el equipo de salud actúan ante el imperativo moral de "beneficio", al actuar en el mejor de los intereses del enfermo.
Consentimiento sustituto.- Esta regla aplica cuando el paciente es incapaz de dar el consentimiento debido a su estado físico o mental, y en estas situaciones el familiar más cercano es quien puede otorgar el consentimiento.
Consentimiento implícito.- Se le define como la inferencia lógica en relación a la conducta del enfermo, en el sentido que el paciente está solicitando el tratamiento. Sin embargo, es recomendable solicitar el consentimiento, cuando los riesgos son altos.
Rechazo al tratamiento.- Cuando un enfermo rechaza un tratamiento y está en condiciones físicas y mentales para hacerlo, el médico está obligado a informar adecuadamente sobre todos los riesgos que la decisión del paciente al rechazar el tratamiento puede acarrearle. Al igual que en el consentimiento, el rechazo debe respetarse y no debe hacerse coerción al paciente, si se le ha informado debidamente
B. Capacidad del enfermo para la toma de decisiones
Cuando un enfermo recurre a un servicio de urgencias, se establece de inmediato una relación médico-enfermo y esta relación lleva implícitas obligaciones éticas y legales por ambas partes.
Recordemos que la autonomía del enfermo está basada en:
a) El principio ético del respeto a su autonomía
b) El derecho legal a su autonomía
Ambos conceptos giran en torno al principio que sus decisiones están basadas en que busca sus mejores intereses. La obligación del médico es la de proteger a sus pacientes, y al proponer determinado tratamiento, estará implícito que es en su beneficio; aquí es cuando pueden entrar en conflicto las propuestas del médico con las decisiones que toma el enfermo basadas en su autonomía. En esta situación el médico tiene el deber ético de valorar adecuadamente si el enfermo tiene la capacidad de tomar determinada decisión.
Para saber si en realidad un enfermo tiene esta capacidad, deben tomarse en cuenta los siguientes puntos:
a) ¿Considera que tiene los atributos para la toma de decisiones por sí mismo?
b) ¿El enfermo entiende cual es la situación médica y el pronóstico, la naturaleza de la evaluación o cuidados recomendados, las alternativas, los riegos y beneficios y las consecuencias más probables de acuerdo a la decisión que tome?
c) ¿La decisión del enfermo es estable a través del tiempo y es consistente con sus metas o valores en la vida?
El concepto legal sobre la capacidad para la toma de decisiones.- La ley contempla que se requiere tener capacidad mental suficiente para apreciar la naturaleza y consecuencias de estos derechos legales o responsabilidades; tal es el caso cuando se hace un testamento o un contrato, el someterse a un juicio o tener la patria potestad de un menor.
Cuando hay un fallo legal que determina que una persona es incompetente, se nombra a un tutor por parte de un juez y en estos casos suele ser legalmente aceptado para otorgar o rechazar el consentimiento informado.
¿Cómo debe actuar un médico si conoce que su paciente no está capacitado para tomar decisiones?
La respuesta es: depende de la rapidez con que debe tomarse una decisión médica y si tiene información suficiente sobre el enfermo. Cuando el paciente legalmente está incapacitado para la toma de decisiones, deberá apoyarse en el tutor legalmente autorizado. Si la vida del enfermo o un órgano o miembro dependen de la rapidez con que actúe el médico, ética y legalmente debe actuar aún sin consentimiento.
C. Tratamiento a menores
Normalmente el consentimiento para el tratamiento a menores debe obtenerse de los padres o de quien tenga la patria potestad. Así pues el médico debe actuar basado en el principio de beneficio sobre el de la autonomía. En ocasiones en menores adolescentes, puede haber un conflicto entre los deseos del enfermo y los de los padres.
Además existen ciertos tópicos como el abuso de drogas, el embarazo, el aborto, el abuso o el abandono de menores, donde el médico de un servicio de urgencias debe conocer los pasos a seguir desde el punto de vista legal, que varía de un país a otro y en el caso de México de una entidad federativa a otra.
En algunos estados de la Unión Americana, la ley contempla que algunos menores emancipados de sus padres, casadas menores embarazadas o menores en servicio en las fuerzas armadas, pueden dar su consentimiento o rechazo para un tratamiento sin la participación de los padres.
Otro aspecto muy delicado es que los menores tienen el derecho a la privacidad y a la confidencialidad. Al médico se le pueden presentar dilemas éticos al llegar el menor acompañado por sus padres y estos exigir toda la información que el médico ya posee y el menor ha manifestado que no quiere que se libere. En estos casos es aconsejable que el médico tome la decisión basado en la búsqueda del máximo beneficio para el enfermo.
D. Decisiones previas
Se trata de un documento escrito y notarialmente legalizado, donde el paciente mientras tiene sus capacidades físicas y mentales, decide qué tratamientos desea o rechaza a futuro, cuando no tenga las capacidades para liberar el consentimiento, ante determinada enfermedad.
En EUA esta ley de carácter federal, es efectiva desde 1991 en 45 estados. Tal es el caso del paciente que ha manifestado que rechaza maniobras de resucitación en una enfermedad terminal, que solo van a prolongar su agonía y sufrimiento. Por otra parte, el enfermo tiene el derecho de revocar este tipo de decisiones en cualquier momento, aún cuando sobrevenga la urgencia.
Es muy importante que todos los departamentos de urgencia tengan guías muy claras de cómo deben actuar ética y legalmente, ante estas circunstancias.
Los límites de la reanimación
Se considera ética y legalmente aceptable cumplir con los deseos de un enfermo de evitar las maniobras de resucitación ante enfermedades terminales, sin embargo el médico debe tener todos los elementos médicos, legales y éticos sobre cada caso en concreto.
Cuando haya dudas sobre los deseos del enfermo, la existencia y legalidad de un documento, el médico debe iniciar las maniobras de resucitación sin ninguna duda.
IV. DECISIONES SOBRE LA TERMINACIÓN DE LA VIDA
A. Los límites de la reanimación
Se trata de un tema muy controversial, ya que existen muchas situaciones donde aún deben definirse con claridad las ventajas o desventajas de la reanimación. La "American Heart Association" sugiere los siguientes criterios para suspender las maniobras de resucitación:
a) Cuando no se restablece la circulación a pesar de adecuadas maniobras de BLS y ALS
b) Cuando no se espera ningún beneficio de las maniobras de BLS ni ALS debido al deterioro de las funciones fisiológicas, a pesar de las acciones terapéuticas máximas (sepsis masiva, choque cardiogénico, etc)
c) No se han reportado sobrevivientes de casos similares en ningún estudio bien diseñado.
Por otra parte, hay quien afirma que en casos como los mencionados existen excepciones, como sería el caso de los deseos del enfermo o su familia para prolongar la vida por unas horas o unos días y permitir al enfermo despedirse de sus seres queridos. Por todo lo dicho se considera que en casos dudosos, el médico éticamente debe aplicar las maniobras de reanimación.
V. LAS RELACIONES MEDICO-PACIENTE
A. Confidencialidad
Los enfermos confían en su médico y asumen que este nunca revelará la información sin su expreso permiso. Por mucho tiempo el médico ha asumido esto como una responsabilidad de alto contenido ético y el enfermo lo considera como un valor implícito en la relación con su médico. Todo ello permite que la información que proporcionan el enfermo o sus familiares al médico, fluya con más facilidad y precisión, lo que es esencial para el diagnóstico y tratamiento. De esta forma la relación entre el médico y el enfermo se refuerza, les da autonomía y una relación emocionalmente indispensable para el ejercicio de una buena medicina.
Este es uno de los valores éticos contemplado en la medicina antigua como lo atestigua el juramento Hipocrático y los diferentes códigos de ética modernos. Sin embargo, existen diferentes excepciones en las que el médico puede verse obligado a revelar información en beneficio de terceros o por mandato judicial. Citamos a continuación las principales circunstancias en las que el médico debe proporcionar la información:
1.- Reportes relacionados a las leyes generales de salud tales como:
a) Estadísticas vitales (certificados de nacimiento o muerte)
b) Enfermedades contagiosas de reporte obligatorio
c) Abuso de niños o de ancianos
d) Heridas ocasionadas en actos criminales
e) Envenenamientos
f) Pérdida de la conciencia
2.- Procesos legales
3.- Informes médicos a las compañías de seguros
4.- Protección a terceros a quien la enfermedad del paciente puede ocasionarles daño.
B. El decir la verdad y la comunicación
El médico en general y el especialista en urgencias en particular, a menudo se ven obligados a comunicar a sus enfermos noticias desagradables sobre el pronóstico de su enfermedad.
De esta forma se considera que el decirle la verdad al enfermo tiene más beneficios que daños, pero esto varía mucho según las creencias y cultura de las diferentes comunidades y en muchos países se sigue considerando que las malas noticias se le comunican a la familia y no al enfermo.
C. Compasión y empatía
Ignorar los sentimientos emocionales del enfermo y la familia los deja insatisfechos y en el caso del médico, en el mejor de los casos, ignorante de las perspectivas del enfermo. La compasión y la empatía mejoran la satisfacción del enfermo y del propio médico, promueven la buena comunicación, minimizan los conflictos y maximizan la confianza en el diagnóstico y el plan de tratamiento.
VI. TÓPICOS RELACIONADOS A LO JUSTO
A. Racionalidad en la atención a la salud
La justicia distributiva es un principio básico de la ética médica. Este concepto implica que la justicia distributiva requiere igualdad, pero no necesariamente adjudicación igual de los recursos para la atención a la salud, sin embargo, Daniels sostiene que la distribución igualitaria impone que no haya barreras a la información, barreras financieras o anomalías en la distribución de recursos, que impliquen un mínimo de calidad en la atención a la salud.
Además de estas consideraciones, no podemos olvidar que los médicos tienen una enorme influencia en los gastos para la atención a la salud, porque son ellos quienes deciden cuales son los recursos necesarios para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.
Lo importante es que el médico nunca pierda la óptica que su obligación ética es la de tomar las decisiones que repercutan en los mejores intereses de los enfermos. Sin embargo, a menudo el médico se enfrenta a la disyuntiva de decidir si determinado tratamiento tendrá un beneficio para el enfermo y si este beneficio será marginal, no tendrá ningún beneficio o provocará un mayor daño. En muchos casos y particularmente en la medicina privada, el médico en el servicio de urgencias se verá aprisionado por factores externos como: la capacidad de pago, la cobertura de los seguros médicos, los límites del tipo de seguro, la demanda de una segunda opinión y cuando se enfrenta a situaciones en hospitales tanto públicos como privados que no cuenten con los insumos y tecnologías necesarias para el diagnóstico y tratamiento óptimos.
A. Obligaciones (el deber)
En los servicios de urgencia tanto públicos como privados, es un deber ético evaluar a todo paciente que acuda al servicio, independientemente que tenga o no derecho a la institución. En caso que el estado del enfermo sea crítico, deberá recibir la atención necesaria mientras su vida peligre. Esto no es solo una obligación ética, sino una situación contemplada por la ley en nuestro país.
B. Aspectos morales en las contingencias médicas (desastres)
En los casos donde llegan a un servicio de urgencias varios pacientes accidentados, el "triage" es un concepto fundamental para establecer los estudios y tratamientos indispensables para cada enfermo y jerarquizar la gravedad de cada caso.
El principio ético en estos casos, es proporcionar el máximo beneficio al mayor número de enfermos. Una pregunta que a menudo se establece es: ¿Debe haber una diferencia en la atención basada en criterios de edad o nivel social?
En Seattle en los EUA hace algunos años se presentó un serio dilema a un comité médico y a un segundo comité no médico, para que decidieran que individuos de una lista debía someterse a diálisis renal que en ese tiempo era un recurso escaso. La decisión del comité médico estuvo fundamentado en quienes de la lista tendrían el máximo beneficio del tratamiento, mientras que el segundo comité integrado por no médicos, basó su decisión en elegir a los candidatos con más productividad en sus trabajos y para el sostén de su familia. El resultado fue que la diálisis la recibieron hombres de la clase media blancos. En realidad fue obvio que éticamente este comité agredió a los pobres, a las mujeres y a las minorías, lo que representa una falta de ética que sería difícil de aceptar en nuestros días.
D. Investigación
El Código de Núremberg y el Reporte Belmont dieron las bases para desarrollar los principios éticos en la investigación. Mucho de este esfuerzo de gobiernos y organizaciones profesionales internacionales se debieron a las atrocidades de experimentos médicos de los Nazis durante la II Guerra Mundial y el estudio Tuskege sobre sífilis realizado en los Estados Unidos sin seguir los más elementales principios de ética.
A pesar de ello, periódicamente aparecen informaciones de protocolos de investigación en los que participan seres humanos, donde los principios básicos de la ética a que hemos hecho referencia, son vulnerados en diferentes grados. No está totalmente definido si esto corresponde a un aumento en las faltas a los principios éticos o se debe a una mayor conciencia de la comunidad médica y una mejor vigilancia en las instituciones donde se desarrolla investigación. Médica.
VII. ENSEÑANZA
Es una obligación de los médicos involucrados en instituciones médicas educativas, asegurar que las futuras generaciones sean educadas debidamente para mantener la continuidad y progreso médicos.
Los especialistas en la Medicina de urgencias tienen la obligación de poseer los conocimientos necesarios, tener un comportamiento adecuado y desarrollar las habilidades indispensables para atender a los enfermos.
Es fundamental para lograr estos propósitos, que los programas educacionales de los servicios de urgencias establezcan un programa equilibrado entre las asignaciones graduales a los médicos en formación y los derechos del enfermo a ser tratado por un médico con todas las capacidades.
Estos principios éticos fundamentales deben aplicarse celosamente, no importa el tipo de institución (pública o privada) y por tanto del nivel social de los enfermos que a ellas asisten. Debemos incorporar este concepto ético firmemente, que desgraciadamente en el pasado y aún en el presente, en los enfermos indigentes o de bajos recursos las reglas éticas no se aplican o se aplican con manifiesta laxitud.
Los sistemas de entrenamiento en los servicios de urgencia no siempre son fáciles como es el caso de la intubación, la colocación de sondas torácicas o catéteres centrales, porque además de su dificultad intrínseca, generalmente esto se hace bajo condiciones donde la vida del paciente está en peligro y por lo tanto, se debe actuar con rapidez.
El uso de los maniquíes si bien es un sistema útil, es un sistema imperfecto. Existen también controversias de índole ética en el uso de animales para estos propósitos así como en humanos recientemente fallecidos. En cuanto a los animales, existen normas éticas perfectamente establecidas a las que debemos apegarnos.
En cuanto a las prácticas en un humano recién fallecido, se ha argumentado que esto constituye una falta de cumplimiento respecto a la autonomía del enfermo y por otra parte, los principios de empatía y compasión, impiden solicitarle a la familia la autorización para realizar estas maniobras en un momento de sufrimiento. En contraposición hay quien afirma que el respeto a la autonomía está basado en los principios de libertad que no aplican en un muerto y en cambio al no hacerle ningún daño, mucho se gana en la preparación del médico en formación y esto redundará en beneficio de otros enfermos. También se ha puntualizado que hay que distinguir entre procedimientos desfigurantes y no desfigurantes.
CONCLUSIONES
Debemos aceptar que la Medicina de Urgencias ha representado un enorme avance de la Medicina moderna durante los últimos 50 años y que esto ha traído un gran beneficio a los enfermos y a la sociedad. La complejidad de su organización, los recursos técnicos y humanos y el avance constante de la Medicina, le han dado una gran dinámica, lo que requiere una actualización constante de los protocolos de atención a los enfermos.
Todo esto, unido a las cambiantes características de la sociedad en sus conceptos éticos y legales, obliga a los integrantes del equipo de salud a tener una preparación básica para conocer cuál debe ser su comportamiento ético. Además es indispensable tener un conocimiento adecuado de los principios legales.
De todo esto se desprende que en la Medicina de Urgencias se requiere mantener una actitud permanente de análisis y adaptación a los cambios.